Массовое обследование населения по методу Абреу. Архив города Миннеаполиса
21 июля 2017 года, 18:19
Комментировать
Читать еще:
туберкулез, флюорография
21 июля 1937 года бразильский врач Маноэл Абреу закончил первый в мире эксперимент по массовой флюорографии. Новый метод рентгеновского исследования при минимальных расходах позволил выявить всех больных туберкулёзом лёгких Рио-де-Жанейро и прекратить эпидемию. Опыт Абреу немедленно переняли во всём мире.
Как только появились рентгеновские снимки, возникла мысль сделать их всем поголовно, чтобы пресечь распространение туберкулёза: больных отселить в диспансеры и там вылечить. Первыми заговорили об этом военные врачи. В 1898 году в Лионе произвели над призывниками такой эксперимент. Оказалось слишком дорого.
Техника того времени знала два вида рентгеновских исследований: большой снимок на специальной плёнке или бумаге (рентгенография) и просвечивание с проекцией на экран без фиксации на плёнке (рентгеноскопия). Большие снимки стоят больших денег, а просвечивание требует присутствия врача, который глядит на экран и с ходу ставит точный диагноз. Чтобы таким образом обследовать население в целом, каждый сотый должен быть медиком.
Курильщик сигар
К началу Первой мировой доля чахоточных молодых людей в армиях Европы превышала 1%. Это была самая распространённая инфекция, причём на ранней стадии больной, ни о чём не подозревая, заражает других. Эпидемия нарастала, пока на её пути не встал Абреу.
В медицине он кажется человеком случайным. Из обеспеченной семьи, имел возможность не работать. Среди его родных не было чахоточных. Медицинское образование получил ради статуса. Призвания не ощущал, считал себя поэтом. Жил в отсталой стране. И всё же именно Абреу разрешил техническую проблему раннего обнаружения туберкулёза лёгких.
Его отец был авантюристом из Португалии. В 13 лет наслушался рассказов о сказочных богатствах Бразилии, сел на пароход и уплыл в Рио-де-Жанейро. К 30 годам действительно сколотил там состояние на лотереях. Когда Маноэл окончил два факультета — юридический и медицинский, Абреу-старший затосковал по Европе и перевёз семью в Париж. Было это в июле 1914 года, перед самым началом мировой войны.
Слева: бразильский рентгенолог Маноэл Диас ди-Абреу (1891-1962), родоначальник флюорографии, в 1928 году. Справа вверху: иллюстрация автора (Абреу) к стихотворению «Скромность», процитированному в нашем рассказе. Справа внизу: собственноручный эскиз флюорографического аппарата, сделанный Абреу для технического задания инженерам «Каза Лонер», дочерней фирмы компании «Сименс», выполнявшей заказ на первые флюорографы.
Маноэл собирался слушать лекции светил французской медицины, а светила разъехались по фронтам и госпиталям. И молодой Абреу загулял. В богемных кафе юный доктор приучился к сигарам, так что с тех пор не курил только во сне. За столиком он слагал стихи, по моде — без рифмы, верлибром:
Проходит всё,
Кратки фантомы наших двадцати.
Взрастает злость
Всё толще, горше,
Всё нетерпеливей.
Злость как посольство боли
В нашем убежище…
С темы разочарования поэт переходил на любовь, умоляя свою даму раскрыть «ту тайну, что больше тебя самой», взамен обещая поселиться «в узком пространстве, разделяющем наши тела». Абреу был очень хорош собой, и муза (представительница новой тогда профессии, манекенщица по имени Марсель) к нему благоволила.
Парижская больница Отель-Дьё, 2017. Фото: Shutterstock/Fotodom/Antoine2K
К нему также благоволили хирурги, которым он днём помогал при операциях: медиков не хватало, и лучше гулящий ассистент, чем никакого. Как-то в 1915 году Абреу доставлял документы из госпиталя 13-го округа, к которому был прикреплён, в центральную больницу Отель-Дьё. Принимал бумаги пожилой терапевт, описавший врождённую желтуху, которая в его честь называется «синдром Жильбера». И вот прославенный Огюстен Николя Жильбер сказал бразильцу: «Пойдём-ка со мной, посмотрим одного моего старого друга». Абреу мог не ходить, но Жильбер говорил так по-отечески, что отказаться было немыслимо.
Игра теней
Старик тщательно пальпировал и выслушивал своего друга, ничего подозрительного не обнаружил. Потом то же самое делал Абреу. Как ни старался, тоже ничего не нашёл. Тогда Жильбер попросил Абреу сопроводить больного на рентген и потом принести снимок. Все радиологи Отель-Дьё были мобилизованы, так что ренген делала только медсестра мадемуазель Лемэр. Она с ног валилась и не давала потачек даже блатным, однако красивому бразильцу помогла.
Огюстен Николя Жильбер (1858-1927)
С первого взгляда на снимок Жильбер определил пиопневмоторакс и прогрессирующий туберкулёз. Окажись на месте Абреу любой врач из Отель-Дьё, флюорография появилась бы намного позже. Парижские доктора давно привыкли к тому, что рентген может опровергнуть любой диагноз. Но бразилец впервые держал в руках рентгеновский снимок. Его поэтическое воображение было потрясено: тени на черно-белой плёнке могли открыть непостижимую тайну. В этот момент Абреу нашёл себя. Он со всею страстью принялся изучать новую технику, да так успешно, что через год Жильбер рекомендовал его на должность начальника больничной рентгеновской лаборатории.
Предыдущий начальник, опытный рентгенолог Эдме Гиймино, не вылезал из окопов. Он приехал в отпуск познакомиться с Абреу и рассказал об эпидемии туберкулёза на передовой. Гиймино был просто в отчаянии: рентгеновской плёнки и фотобумаги на фронте не хватает. Пытаясь выявить туберкулёзников, он пробовал фотографировать обычной камерой светящееся (флуоресцирующее) изображение на экране. Такие фото дёшевы, их можно отсматривать в удобной обстановке через лупу или на проекторе. Только эмульсия слишком зернистая, флуоресцирует экран слабо, светосилы объектива не хватает. Этот разговор Абреу запомнил на всю жизнь. Фактически Гиймино сформулировал идею флюорографии, но одно дело высказать идею, а другое — добиться её воплощения.
Вернувшись с войны, фронтовики перезаразили своих близких, и теперь за год во Франции умирало от чахотки больше 200 человек на 100 тысяч. Зато с фронта пришли и врачи, началась энергичная борьба с туберкулёзом. Абреу решил, что он сейчас нужнее дома, в Рио-де-Жанейро, где эпидемиологическая обстановка была еще тяжелее безо всякой войны. Лучше быть первым в деревне, чем вторым в Риме; муза вышла замуж, так что в Париже его ничто больше не держало.
Полуколониальная страна
Карлос Шагас (1879-1934)
Дома за 10 лет ничего не изменилось, но умиления это не вызывало. Всё те же разговоры — кто как отдохнул, да что почём в магазинах. Одно-единственное научное достижение: Карлос Шагас описал трипаносомоз, который по всему миру называют болезнью Шагаса. Впервые появился в Бразилии врач, известный по имени за пределами страны. Бразильский президент Вашингтон Луис назначил Шагаса главой департамента здравоохранения. Тот сразу же организовал специальное ведомство по борьбе с туберкулёзом, для начала в пределах Рио-де-Жанейро, с лечением больных в диспансерах и радиологической службой, которую создавал Абреу.
Эффектный молодой доктор замелькал в светской хронике. Вот он принят в медицинскую академию, вот в Берлине дискутирует о тенях сосудов, вот первая красавица Дулсье Морейра Сезар Эверс влюбилась в него с первого взгляда, бросив мужа-американца. Не успел Абреу жениться на Дулсье, как журнал "Критика" сообщил, что "великий радиолог" перед свадьбой своего подчинённого "отведал" его невесту, 27-летнюю журналистку Сильвию Серафин. Которая давно уже его любовница. Известие сопровождалось весьма фривольной карикатурой.
Силвия знала о подготовке материала и накануне просила хотя бы не иллюстрировать его. Пока доктор Абреу ломал голову, что делать, Силвия опять отправилась в редакцию «Критики». На сей раз она по дороге зашла в оружейный магазин, приобрела дамский револьвер «Галан» 22-го калибра и застрелила автора карикатуры. В итоге, на Рождество 1929 года, несмотря на мировой экономический кризис, в Рио-де-Жанейро только и говорили, что о личной жизни Маноэла Абреу и оправдательном приговоре Силвии в суде. По счастью, скоро случился государственный переворот, и про доктора на время забыли.
Он с женой объезжал новостройки, подыскивая новую квартиру, и на глазах у Дулсье упал в шахту лифта. Сильно разбился. Жена была на четвертом месяце беременности, от испуга случился выкидыш. Постепенно Абреу понял, что детей у них не будет никогда. И с ним произошло то же, что в сходной ситуации случилось с Квинке: он стал усиленно бороться за жизнь пациентов-детей. Ситуация с туберкулёзом среди них сложилась чудовищная: рентгенография показывала, что болен уже каждый пятидесятый. В своём бетонном подвале Абреу работал как заведённый при сорокаградусной жаре, но сделать более 40 снимков за день не успевал. Пора было вернуться к идее флюорографии.
Первая установка для флюорографии и её создатели. Рио-де-Жанейро, 1936 год
Только что появились цинк-кадмий-сульфидные экраны, которые в рентгеновских лучах испускали яркий зелёный свет. Плёнка «Агфа» обычного формата 24х36 мм, заряженная в типовую «Лейку», давала хорошие снимки с таких экранов. Абреу расположил фотоаппарат в 60 сантиметрах от светящегося экрана, загородив от бокового света тубусом, по которому флюорограф узнаётся и теперь. Всё, кроме тубуса, предоставили отделения германских фирм, потому что установка предназначалась для нового Немецкого госпиталя, открытого в Рио летом 1936 года. Передовая больница Бразилии строилась на деньги немецкого землячества; Абреу был приглашён туда главным рентгенологом.
Так в июле 1936 года открылся первый в мире флюорографический кабинет. Как только Абреу доложил о нём на конференции, посыпались заказы. «Каза Лонер», дочерняя фирма концерна «Сименс» в Бразилии, стала производить флюорографы серийно. Это продолжалось до 1942 года.
Оставался вопрос о пригодности флюорографии для поголовной диагностики населения районов и городов. Первый опыт производился с 9 по 21 июля 1937 года в штаб-квартире Департамента здравоохранения на улице Резенди, 128. За 12 суток были получены прекрасные снимки 758 человек, из них у 42 обнаружился скрытый туберкулёзный процесс. Мало того, что это было в полтора раза быстрее, чем прежде, флюорография обходилась в 20 раз дешевле просвечивания.
Здание Главного управления общественного здравоохранения на улице Резенди, 128 в Рио-де-Жанейро, начало 1930-х годов. Ныне в этом здании размещается Национальный институт рака.
Немедленно была развёрнута программа ликвидации туберкулёза в пределах Рио. Начали с двух групп населения, среди которых разносчики инфекции особенно опасны — с банковских работников и пищевиков. Из 2 008 обследованных служащих банков туберкулёзные изменения в лёгких нашли у 6,7%; среди 10 457 работников пищевой промышленности больными оказались больны 3,4%. За 1937 год было обследовано 20 тысяч человек. Смертность от туберкулёза в Рио пошла на убыль в 1945-м, когда флюорографировали миллион человек, то есть половину населения города.
Как нацисты украли флюорографию
Осенью 37-го к Абреу явился Ганс Хольфельдер, самый именитый в мире специалист по лучевой терапии, председатель Германского общества рентгенологов. Хольфельдер не особо афишировал свою деятельность в СС с 1933 года и участие в программе принудительной стерилизации умственно отсталых рентгеновским излучением и радием. Он обещал Абреу статьи в немецких журналах, доработку флюорографа силами ведущих немецких фирм, удешевления метода. Поскольку не было оснований не доверять известному учёному, бразилец поделился протоколами, ноу-хау и технической документацией.
Слева: первое экспериментальное массовое флюорографическое исследование на улице Резенди, 128. Июль 1937 года. Первым слева лицом к зрителям стоит Маноэл Абреу. Справа: одна из первых абреуграмм, как назывались в Бразилии флюорографические снимки. Формат кадра 24х36 мм.
За 1937-1939 годы в Германии вышла всего одна статья Абреу, про его роль в рождении флюорографии немецкие рентгенологи скромно молчали. Хольфельдер сначала воспроизвёл тактику бразильца в обследовании личного состава СС (каждый сотый оказался болен и был немедленно исключен), затем при щедром государственном финансировании приспособил аппаратуру для установки в автобусах. Получилось мобильное подразделение, названное «Рентгеновский штурмбанн Управления СС», так что его глава автоматически получал звание штурмбаннфюрера. Под началом Хольфельдера служило 76 «фюреров», 108 «унтерфюреров» и 663 рядовых. В марте 1939 года они двинулись в Мекленбург и за весну флюорографировали 900 тысяч человек.
Абреу заволновался: немцы не спешили делиться ни результатами, ни технологиями, и упорно не упоминали его в своей литературе. В августе 1939 года он сел на пароход и отплыл в Германию, выяснять отношения с Хольфельдером. Не успел корабль пересечь экватор, пришло известие о нападении Гитлера на Польшу. Пароход повернул назад, что для Абреу можно считать большой удачей: Хольфельдер сделал флюорографию оружием массового уничтожения. Его «рентгенштурмбанн» обследовал население оккупированной Польши и выявил 230 тысяч туберкулёзников, из которых 35 тысяч признали «безнадёжными». Гиммлер приказал поместить этих несчастных в особые концлагеря. Их судьба толком не изучена, потому что участники этого преступления не дожили до Нюренбергского процесса: в декабре 1944 года Ганс Хольфельдер вместе со своим штурмбанном погиб в боях с Красной армией за Будапешт.
Вверху слева: Ганс Хольфельдер (1891-1944). Вверху справа: массовое флюорографическое исследование школьников из «Гитлерюгенда», январь 1944 года. В нацистской Германии всего было обследовано около 10 миллионов человек. Внизу: автобусы «Рентгеновского штурмбанна управления СС»
Дикость непобедима
По окончании войны к Абреу пришла всемирная слава. Он трижды выдвигался на Нобелевскую премию и едва успевал с одной международной конференции на другую. Поездка в Данию 1950 года поразила его — никаких природных ресурсов, а народ живёт куда лучше бразильцев. С тех пор Абреу твердил на каждом шагу, что богато могут жить лишь образованные и культурные народы: «Высокая культура несовместима с эгоизмом, нетерпимостью, бряцанием оружием. Дикость как чахотка: ты даже не осознаёшь, что болен ею». Бразилии, говорил он, борьба с невежеством ещё нужнее, чем борьба с туберкулёзом. Создали тяжёлую индустрию, а всё равно отстали, потому что сложную технику делают сложные люди.
После смерти Абреу Бразилия так и не освоила выпуск собственного флюорографического оборудования, продолжая импортировать его из США, Германии и Великобритании.
Источники и дополнительная литература
— Georges Ronneaux. La radiophotographie de Manoel de Abreu. Son application àla stratigraphie pulmonaire. (Первое подробное сообщение французской Медицинской академии о применении во Франции массовой флюорографии по бразильскому образцу с расчётом экономической эффективности) Bulletindel'Académienationaledemédecine, 31 января 1939
— Константин Васильевич Помельцов. Флюорография грудной клетки (Первая советская монография о флюорографическом методе, с данными об исследованиях Абреу и Хольфельдера на 1939 год; Абреу здесь называется «д’Абрё»). Москва, 1945
— Rubens Bedrikow. Manoelde Abreu. (Ведущий бразильский инфекционист о жизни ди-Абреу, приводятся даты эксперимента в Доме Здоровья №3) JornaldePneumonologia, vol. 27, №1, январь 2001
— Биографическая статья о Маноэле Абреу в словаре деятелей бразильской медицины 1832-1930 гг. на портале фонда Освалду Круса, 2003
— Benedito Tadeu de Oliveira. Da antiga sede da Diretoria Geral de Saúde Pública (DGSP) ao atual Instituto Nacional do Câncer (Inca). (Подробно об истории здания на улице Резенди, 128, где находился Дом Здоровья №3) História, Ciências, Saúde— Manguinhos, vol. 14, №1, январь-март 2007
— OldairdeOliveira. “O Mestre das sombras” (Самая подробная и современная биография Маноэла ди-Абреу). São Paulo, 2012
— Gabriele Moser. Tuberkulosebekämpfung zwischen „Volksröntgenkataster“ und SS-Röntgensturmbann (Статья о «борьбе с туберкулёзом», развёрнутой рентгенговским подразделением СС во главе с Гансом Гольфельдером) Fortschritte auf dem Gebiet der Röntgenstrahlen und der bildgebenden Verfahren (RöFo), 2014, №4
— Rubens Bedrikow. Esclarecendo o caso dos homônimos Manoel de Abreu (Статья о двух тёзках-однофальцах, выдающихся бразильских врачах, которых звали Маноэл ди-Абреу; приводится первая страница первого сообщения рентгенолога о флюорографии) História, Ciências, Saúde — Manguinhos, vol. 22, №3, июль-сентябрь2015
— Hans Schmid. Emil und der Liebestod. Dr. Holfelder und der Röntgensturmbann (Раздел о преступлениях Хольфельдера в статье о пропаганде победы над туберкулёзом в Третьем Рейхе) Telepolis, 18 декабря 2016
