Фото из личного архива Виталия Терехова
19 апреля 2017 года, 11:19
Комментировать
Читать еще:
колоректальный рак, онкология
Почему рак надо лечить только в специализированных отделениях, есть ли какие-то «плюсы» у региональной медицины по сравнению с федеральной, как формировать «команду» и почему надо кормить больного на следующий день после операции, рассказал «Медновостям» заведующий онкоколопроктологическим отделением Нижегородского областного клинического онкодиспансера, к.м.н Виталий Терехов.
О федеральной и региональной медицине
Виталий Михайлович, хирургам в регионах, в отличие от их коллег из центральных клиник, приходится быть «универсалами» и оказывать практически любую помощьв рамках своей специальности. Хорошо это или плохо?
— Действительно, специфика региональной медицины такова, что врачи вынуждены оказывать многопрофильную помощь. Если говорить о нашей специальности, то во многих регионах таких больных оперируют либо на базе абдоминального отделения в онкодиспансерах, либо в общей лечебной сети. При этом, прооперированный в обычном колопроктологическом отделении пациент нередко «пропадает» — не становится на диспансерный учет, нигде не наблюдается. И нам порой приходится заниматься рецидивами или прогрессией заболевания.
Когда 20 лет назад я проходил интернатуру в онкодиспансере, где работаю и сейчас, специализации по колоректальному раку здесь тоже не было. Прооперированные в колопроктологических отделениях города пациенты к нам просто не попадали и оставались без комбинированного лечения. Сегодня в диспансере работает единственное в регионе отделение онкологической колопроктологии на 45 коек. Мы занимаемся только опухолями толстого кишечника и прямой кишки по полному циклу: пациент у нас оперируется, при необходимости получает комплексное лечение и остается на диспансерном учете. И если возникает прогрессия заболевания, мы справляемся с этим сами.
А есть у региональной медицины какие-то плюсы по сравнению с федеральной?
Когда идет поток пациентов, твоя задача помочь им быстро и надежно, и в этой круговерти забывается сложность работы, самое главное, чтобы сил хватило. В федеральной медицине концентрируются более сложные случаи, но здесь хромает диспансерный контроль. Пациенты возвращаются домой, и часто врачи из федерального центра даже не знают, что с ними происходит, если нет каких-то личных контактов с местными медиками. А в системе онкологического диспансера больной находится под постоянным наблюдением, и ты видишь свою работу, а пациент понимает, что им занимаются.
О пациентах
Что самое сложное в работе с онкологическими пациентами? Бывают моменты, когда больных просто видеть не хочется?
— Если врач не хочет видеть пациентов, значит, ему надо уходить из профессии. Когда возникает такое чувство, всегда надо экстраполировать ситуацию на своих родственников, как бы вы, как доктор, разговаривали с близкими людьми. У пациента беда, он серьезно болен, и надо отдавать себя работе полностью, тогда и результат получается совершенно другой.
К сожалению, у многих, особенно у пожилых людей очень низкая приверженность к лечению. Во-первых, многие считают, что все, мы свое дожили. Во-вторых, диспансер, или как его называют, раковая больница, это то место, куда «нельзя попадать, там нас загубят». И поэтому многое зависит от того, как пройдет первая встреча с доктором. Надо так выстраивать беседу с пациентом, чтобы он тебе доверял, дать ему надежду. Даже фраза о том, что вам будет наложена стома, может звучать по-разному. Часто человека больше пугает даже не примесь крови в кале и предстоящее лечение, а то, что после операции на кишечнике ему выведут «трубку в бок». И надо дать понять ему, что это как раз не самая большая проблема.
А самое сложное в работе с пациентами — это сказать ему или его родным, что мы не смогли справиться с опухолью. И преследующие врача тяжелые ночные мысли о том, что что-то можно было сделать по-другому. Такие вещи бывают, к сожалению.
А что нужно, чтобы таких ситуаций стало меньше?
— Конечно, более ранние диагностика и начало лечения. К сожалению, остаются организационные проблемы в общей лечебной сети, где на диагностический поиск уходит много времени. Хотя все вроде делается по нормативам. Допустим, пациент ждет две недели очередь на МРТ малого таза, приходит снова в поликлинику, его направляют на следующее обследование, и он снова ждет две недели. Если такие пациенты с предварительным диагнозом попадают сразу к нам, мы стараемся ускорить этот процесс. Поэтому номер телефона и электронная почта нашего отделения висят на видном месте во всех поликлиниках, и мы многих пациентов консультируем, заочно рекомендуя комплекс необходимого обследования для лечения.
В самой общей лечебной сети можно что-то сделать, чтобы она стала более поворотливой?
— Это сложный процесс, но он идет. Мы работаем с поликлиниками, анализируем истории направляемых к нам пациентов, в какие сроки они до нас доходят. Очень тяжело ломать менталитет врачей на местах, которые нередко считают, что пациент старше 60 лет, у которого нашли опухоль толстой или прямой кишки, это старый человек, жизнь которого прошла и надо успокоиться. У нас совершенно другая позиция — возраст не является противопоказанием к операции. Мы оперируем людей даже 84-86 лет. Функционально сделанная операция (например, лапароскопическая передняя резекция) позволяет даже обойтись без стомы, и не инвалидизировать пациента даже старше 85 лет. В другой клинике этим пациентам просто бы отказали. Но, чтобы поликлиники понимали, что есть активная структура, которая не откажет, а реально поможет, нам надо показывать результаты своей работы.
О скрининге и диспансеризации
Раннее выявление болезней тоже задача поликлиники. Многих онкологов разочаровала диспансеризация, хотя изначально говорилось, что в ней есть и онкологический компонент, тот же анализ кала на скрытую кровь.
— Диспансеризация не оправдала ожиданий в плане выявления рака. В ней не были расставлены акценты на поиск онкозаболеваний. По сути, надо разрабатывать новую программу, прицельно направленную на раннее выявление раковых заболеваний. Можно создавать и популяризировать такие вещи, как check-up (полный комплекс обследований), пусть даже платный, многие пациенты готовы проходить такое обследование чтобы обезопасить себя. Главное, чтобы была качественно проведена диагностика, исключающая рак основных пяти локализаций. Для этого надо выполнить такие исследования как, гастроскопия, колоноскопия, КТ грудной клетки, маммография.
Тест на скрытую кровь мало что дает для диагностики колоректального рака. Основным должно стать регулярное, раз в пять лет, эндоскопическое исследование. Среди людей старше 40 лет следует отбирать тех, кто должен проходить его обязательно. Их получится не так уж много.Обнаруженные при колоноскопии небольшие полипы сразу удаляются, и это спасает от перерождения их в раковую опухоль. Порой бывают находки, указывающие на семейный анамнез. У нас был случай, когда мама с дочкой легли на операцию по очереди — одна за другой.
Многие боятся колоносокопии. А сами онкологи проходят это исследование?
— Лично я первый раз прошел колоноскопию в 35 лет. Некоторые мои коллеги, которые имеют отягощенный наследственный анамнез, сделали это уже в 30 лет. И мы говорим об этом пациентам, убеждая их обезопасить себя и своих родственников на ближайшие пять лет. Причем, иногда достаточно даже сделать не колоно-, а сигмоскопию. Потому, что 40% опухолей находятся в прямой и сигмовидной кишке.
Если диспансеризация начнет эффективно выявлять рак, вырастет и заболеваемость. Сможет ли отечественная онкослужба принять столько пациентов?
— Активная работа по выявлению опухолей уже привела к тому, что количество пациентов увеличилось. В большинстве больниц сейчас достаточно диагностического оборудования, направленного на диагностику онкологии. У нас появилось много больных, у которых при УЗИ находят метастазы в печени, а дальше мы разбираемся, откуда эти метастазы. И часто при колоноскопии находим уже первичную опухоль кишечника. А при пересмотре нашими эндоскопистами пациентов с полипами толстого кишечника, нередко направляются к нам на оперативное лечение с подозрением на опухоль.
Повышение эффективности диспансеризации должно идти параллельно с изменением структуры службы, чтобы она была готова к этому объему. Кроме того, хотя диагностика рака и вышла на другой уровень, мы по-прежнему выявляем 3-4 стадии. Для решения вопроса ранней диагностики нужны серьезные программные вливания.
О нижегородском онкодиспансере
Какими возможностями располагает Нижегородский онкодиспансер?
— Главная проблема диспансера заключается в том, что у нас нет централизованного хирургического корпуса, а имеющиеся три здания очень разбросаны и, к тому же, все они постройки 1969 года. При нынешней активности диспансеру требуется современный хирургический корпус.
Но по уровню помощи и направлениям специализации мы не уступаем Казани, Питеру или Москве. Мы активно используем новое оборудование, полученное по программе модернизации в 2012 году. У нас очень развита эндоскопическая служба, сейчас она одна из лидеров в стране по подслизистым диссекциям ворсинчатых опухолей и полипов толстого кишечника. Наши мощности позволяют выполнять по 3-4 полостных, в том числе лапароскопических, операций в день. Более тяжелые случаи мы направляем по квотам в федеральные центры. Редкие рецидивы опухолей, которые требуют, резекции крестца, эвисцерации таза, должны лечиться в условиях многопрофильной клиники. У нас, к сожалению, этого нет.
О команде
Что самое сложное в вашей работе заведующего отделением?
— Самое трудное, наверное, это быть одному. А так, если есть желание хорошо организовать работу, поддержка от администрации и, главное, команда, то все решаемо, и ничего особо сложного в этой должности нет. Сейчас у меня в штате пять хирургов-ординаторов. Трое из них уже практически владеют большей частью тех манипуляций, которые стандартизированы не только у нас в стране, но и за рубежом, и могут самостоятельно выполнять сложные операции.
В тот момент, когда мы формировали наше отделение и подбирали сотрудников, начинался этап активного развития лапароскопической колопроктологии, трансанальной хирургии, больших многокомпонентных операций на малом тазу. И многие молодые врачи хотели к нам попасть. К сожалению, во многих хирургических клиниках ординаторам доверено только написание историй болезни. Позиция «мы вам ничего не покажем, это все секретно, только я умею это делать» отпугивает людей. Так создать команду нельзя. Надо быть открытым и не скрывать свой опыт, заинтересовывать молодых ординаторов, давать им возможность развиваться, и тогда у них появляется интерес к профессии.
А у кого училось более старшее поколение колоректальных онкологов?
— Развитие онкологической колопроктологии в нашей стране во многом обязано активной позиции Российского общества колоректальных хирургов и его руководителя, профессора Первого МГМУ им. Сеченова Петра Владимировича Царькова. Когда десять лет назад он провел первую «Российскую школу колоректальной хирургии», в стране был колоссальный информационный голод, никто не общался и не обсуждал свои проблемы и достижения.
Сейчас ситуация совсем иная. А популярность этих «школ» очень велика — не каждый большой конгресс собирает больше тысячи людей. И больше всего на этих конференциях специалистов интересует именно хирургическая активность и новые подходы в лечении. Операции идут «вживую», и скрыть или приукрасить здесь что-то нельзя. Сегодня региональные отделения Общества есть по всей стране, и мы проводим также региональные «школы», куда приезжают с мастер-классами специалисты центральных учреждений, и где мы показываем свой уровень.
О смене парадигмы
Как изменилась онкологическая оперативная тактика за время вашей работы?
— Изменилась очень сильно. Причем стереотипы я начинал ломать с себя, чтобы показать пример своим сотрудникам. Это и использование не ручного, а механического анастомоза, использование лапароскопии там, где все привыкли оперировать открытым способом. Но проводить перемены и ломать сложившиеся стереотипы очень непросто. На то, чтобы убедить ведущих хирургов, что пациентов можно кормить на следующий день после операции, мне конкретно потребовалось полтора-два года. Не говоря уже о том, чтобы не ставить в некоторых ситуациях дренажи — это просто вводило в шок, как мою молодежь, так и хирургов со стажем.
Вы сейчас говорите про технологию FastTrack хирургии?
— Да. Хотя в полном объеме мы ее пока не реализовали. Для того, чтобы ложиться в больницу в день операции, пациент должен быть обследован и полностью санирован в амбулаторном звене. Этого, к сожалению, у нас нет. Но ведение послеоперационного периода и первые сутки идут у нас практически по Fast Track. Когда мы в реанимации поднимаем на ноги пациента уже вечером после операции и даем ему попить воды, мы видим блеск в его глазах — человек понимает, что он будет жить. «Операция позади, я могу стоять, пить, передвигаться в первые же сутки» — это самая лучшая мотивация, которая помогает пациенту выздоравливать сильнее любых лекарств.
