Фото: Shutterstock/FOTODOM
8 августа 2017 года, 12:55
Комментировать
Читать еще:
болезни глаз, глазная хирургия, офтальмология
Восьмого августа отмечается Международный день офтальмологии. Накануне этой даты МедНовости встретились с директором НИЦ офтальмологии ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова, членом-корреспондентом РАН Христо Тахчиди. Хирург, впервые в России осуществивший операцию по имплантации бионической сетчатки, рассказал о достижениях мировой офтальмологии и проблемах,решение которых еще предстоит найти, основных направлениях развития науки, состоянии отечественной медицины и необходимости внимательно относиться к своему здоровью.
Христо Тахчиди. Фото: Google Images
Христо Периклович, какие болезни глаз сегодня поддаются лечению, а с чем справиться пока не удается?
— Основные революционные достижения в мировой офтальмологии связаны с микрохирургией оптической системы глаза. Сегодня мы можем проводить пересадку роговицы и умеем трансплантировать ее целиком или отдельными слоями включающими эндотелий или эпителий. Имплантацию хрусталика. Существуют различные вариации искусственного хрусталика — хрусталик с астигматическим компонентом, с мультифокальным компонентом, асферические, аккомодирующие. Замену стекловидного тела. Стало возможным одномоментно в ходе одной операции заменить всю оптику глаза. Эти успехи, прежде всего, связаны с минимальным травматизмом во время микрохирургических операций.
И, конечно, это огромный объем рефракционной хирургии, позволяющий исправлять близорукость, дальнозоркость, астигматизм за счет того, что мы научились изменять оптическую силу наружной линзы глаза — роговицы с помощью ее «шлифовки» специальными лазерными устройствами. То есть, исправлять ее диоптрийность. На сегодняшний день это сформированное, стандартное, высоко прогнозируемое лечение. Мы можем моделировать рефракцию, которую человек получит после операции с помощью контактных линз, люди выбирают комфортный для себя вариант, и «попадание» операции составляет десятые доли диоптрии.
А вот в ретинальной области (области сетчатки) достижений значительно меньше. Это гораздо более сложная проблема, потому что сетчатка находится очень глубоко на глазном дне, и добраться до нее до последнего времени было практически невозможно. Начиная с 2005 года, когда калибр входящего в глаз инструмента уменьшился с 1,2 миллиметра до 0,5 миллиметра (и к 2010 году мной и профессором Ошима впервые в мировой практике стал использоваться калибр 0,33 миллиметра), появились возможности более деликатных манипуляций, и начались первые попытки проводить оперативные вмешательства на самой сетчатке.
Благодаря новым витреоретинальным технологиям мы научились справляться с отслоением сетчатки — одной из самых тяжелых в прошлом патологий. И в подавляющем количестве случаев добиваться анатомического результата, возвращения сетчатки на ее нормальное место.
Однако воздействовать на саму структуру сетчатки при ее изменениях мы пока учимся. Исследований в этом направлении проводится очень много, в том числе и в нашей клинике. И глобальную перспективу здесь имеет лазерное направление хирургии, потому что лазерный луч на сегодняшний день оказался самым тонким инструментом, который позволяет манипулировать на уровне микронных элементов сетчатки.
А что касается клеточных и генно-инженерных технологий?
— Это очень интересные и многообещающие подходы. Возможности клеточных, генно-инженерных и биоинженерных технологий сегодня изучаются при самых разных заболеваниях. Причем, почти половина моделей, на которых пытаются в эксперименте и в клинике изучить воздействие этих новых механизмов — это патология глаза. Дело в том, что глаза в этом плане — универсальный орган, который позволяет очень точно видеть результаты, понимать их и расшифровывать.
В одном варианте, это «выращивание» тканей, в другом — берутся клетки глаза у самого пациента, размножаются в лабораторных условиях и дальше подсаживаются ему в конкретной ситуации. Например, уже широко используются лимбальные клетки для регенерации поверхности роговицы. Есть попытки размножать пигментные клетки сетчатки (это одна из основ ее нормального функционирования), при гибели которых человек теряет зрение. Но пока каких-то радикальных успехов, к сожалению, нет. Прорыв наступит тогда, когда мы, наконец, поймем, как состыковать организм пациента, его ткани с выращенной клеточной массой или тканевой структурой. Думаю, что произойдет это довольно скоро.
Фото: Shutterstock/FOTODOM
Мы говорим сейчас о мировой офтальмологии. А насколько соответствует международным стандартам наша отечественная?
— Разработки наших ученых-офтальмологов вносили существенный вклад в разные периоды истории в мировую науку. Прежде всего, надо вспомнить Владимира Петровича Филатова, чьи два величайших открытия вошли в анналы мировой офтальмологии. Он впервые осуществил пересадку донорской роговицы, разработав технологию, намного опередившую свое время. Объяснить теоретически то, к чему Филатов пришел кропотливым экспериментальным трудом, стало возможно лишь в конце двадцатого века. Вторая прорывная для своего времени вещь — знаменитый «стебель Филатова» — касается восстановительной хирургии. Этот метод пересадки кожи (когда на руке формировалась кожная складка в виде «ручки чемодана», один из концов которого подносился и подшивался к зоне повреждения, и из этого материала осуществлялось замещение поврежденной ткани), позволил проводить пластику не только век и придатков глаза, но и всей доступной поверхности тела.
А дальше эстафету подхватывали другие наши ученые-офтальмологи. Огромный вклад в офтальмологическую науку — внесли работы Святослава Николаевича Федорова по имплантации искусственного хрусталика и созданию рефракционной хирургии. Во всех иностранных учебниках именно Федоров, к дню рождения которого приурочен День офтальмолога, значится родоначальником этого совершенного нового раздела офтальмологии.
Одними из первых в мире были рождены в школе С.Н. Федорова и микрохирургические технологии. Изобретение микроскопа и какие-то манипуляции под ним — достижения не нашей научной школы. Но если раньше микроскоп использовали в основном на каком-то определенном этапе операции, то С.Н. Федоров разработал технологии проведения под микроскопом всего цикла операции от начала до конца. Позже эти идеи реализовались в проект МНТК «Микрохирургия глаза». Основная задача входящих в его состав 12 центров состояла в том, чтобы внедрить микрохирургические технологии в офтальмологию на территории всей страны. Здесь прошли обучение множество врачей — и наших, и зарубежных. И уже в 2010 году, в период моего десятилетнего руководства проектом МНТК «Микрохирургия глаза» после С.Н. Федорова, Минздрав рапортовал о том, что вся офтальмология страны перешла на микрохирургические технологии.
И это действительно так?
— Да. Очень многие российские регионы, малые и средние города владеют этими технологиями. А система обучения стала гораздо шире. В силу того, что я являюсь проректором по лечебной работе РНИМУ им. Н.И. Пирогова,моя основная университетская работа — это клинические базы, по которым я очень много езжу, и могу сравнивать с тем, что было раньше. И это абсолютно разные вещи по уровню, по подходу, по оборудованию, по квалификации врачей и даже по мышлению.
Буквально последний месяц я ездил по Московской области и был приятно удивлен: в маленьких райцентрах есть хорошие микроскопы, удаление катаракты во многих местах делается факоэмульсификацией (ультразвуком), имплантируются искусственные хрусталики. Оборудование это не дешевое, например, факоэмульсификатор стоит 2,5-3 миллионов рублей, но его потихонечку покупают, потому что оно того стоит. Ведь после обычной операции больной остается в отделении несколько недель, реабилитируется еще полгода. После микрохирургической операции, госпитализация занимает от силы день-два, а реабилитируется человек в течение нескольких недель. Поэтому это выгодно, в том числе, и больницам.
Микрохирургические технологии стали локомотивом всего остального. Прежде всего диагностика перешла на микронный уровень, и терапия стала более понятна, благодаря уникальным приборам, позволяющим более детально тестировать, отслеживать динамику болезни и уметь видеть, допустим, насколько эффективно и направленно срабатывает то или иное терапевтическое воздействие. Особенно быстро изменения происходят в Москве, и сегодня во многих поликлиниках можно найти очень приличные приборы, которые дают возможность хорошей диагностики.
Отработанная Филатовым техника пересадки роговицы сделала эту операцию возможной еще в начале прошлого века. Почему же этот вопрос до сих пор остается нерешенным?
— Вопрос трансплантации действительно не решен по одной простой причине — неполноценности законодательства, касающегося донорского материала. Технически проблемы изъятия и консервации роговицы решены. Более того, в мою бытность генеральным директором МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова был даже создан единственный в России донорский банк, который получили европейскую сертификацию.
Мы придумали специальные растворы (это была докторская диссертация моего диссертанта Сергея Борзенка), в которых изъятую роговицу стало возможно хранить в течение 3-5 суток. И это тоже стало прорывом — появилась возможность уже не держать в постоянном напряжении ожидающих донорского материала больных, а работать в плановом, а не авральном режиме. Но этот банк работает в таком ущемленном варианте, потому что до сих пор имеются проблемы с законодательством, регулирующим изъятие донорского материала.
Сегодня в стране очень много коммерческой офтальмологии, по количеству частных клиник специальность может даже конкурировать со стоматологией. Это связано с сокращением государственной медицины? И можно ли доверять частным центрам?
— Частный медицинский сектор существует во всем мире, а его основа и главное отличие от государственного — это, прежде всего, сервис. В России многие частные центры основали выходцы из хороших клинических школ, это люди, которые прошли качественную подготовку, а потом решили заняться своим частным делом — кто-то из-за финансов, кто-то из-за возможности реализоваться. В государственных клиниках всегда существуют определенные границы роста, и бывает, что человек хочет и может расти дальше, а место выше занято и занято достойным человеком, который ничем ему не уступает.
Кроме того, развитию частного сектора в офтальмологии способствовала еще и технологическая революция, связанная с переходом к микрохирургическим технологиям. Эти технологии позволили существенно увеличить производительность труда (в нашей системе это было раз в семь), сделали более экономной расходную часть, сократили время операции, снизили затраты на выхаживание, наблюдение за больным. Конечно, нужны значительные средства на аппаратуру. Но если найден первичный капитал, то дальше частную клинику ждет успех — высококлассные технологии практически амбулаторного уровня позволяют очень быстро оборачивать эти ресурсы и возможности.
И сегодня это очень важно, потому что у все большего количество людей возникают проблемы со зрением. Это — болезнь цивилизации? Гаджеты виноваты?
— В том числе и они, но не только. Но, конечно, это болезни цивилизации. Во-первых, растет продолжительность жизни, население стареет. И сейчас в статистике начинает доминировать изнашивание тканей, и прежде всего, дистрофии сетчатки. Отрицательную роль играет воздействие внешней среды — воздух, питание, вода. Причем, чем больше и цивилизованней страна, тем хуже экология, несмотря на все усилия по ее сохранению.
И самое главное то, что мы все больше уходим в искусственный мир и отдаляемся от естественного ритма жизни, а это противоречит нашей биологии. Мы нещадно эксплуатируем свой организм, и особенно глаза. Ни один нормальный биологический объект в природе такой эксплуатацией не занимается. В темное время суток любое живое существо должно спать и восстанавливать все свои системы, использованные в течении дня. Однако с помощью искусственного освещения человек увеличивает сутки за счет сна и в результате встречает новый день, полностью не восстановившись.
Что касается электронных устройств, то человечество так устроено, что сначала оно придумывает какие-то приспособления, которые облегчают ему жизнь, а о связанных с этим проблемах узнает позже, когда уже не может без них обходиться. И только тогда начинает изучать и пытается минимизировать их вредное влияние. Классический пример — рентген. До сих пор идут работы над тем, как обуздать побочное влияние этого великого открытия. То же самое происходит и с электроникой. Например, когда стал очевидным вред излучения от экрана компьютера, началась работа с монитором.
Чтение обычной книги и чтение с экрана гаджета дает совершенно разные психологические и социальные эффекты, по-разному воздействует на мозг. Я уж не говорю о зрительном напряжении, потому что степень концентрации на планшете гораздо выше. Это маленький экран, который имеет разное освещение под разным углом, это батарейка, которое постепенно садится, изображение, которое может погаснуть, даже шрифт играет вполне определенную роль.
Человек — достаточно неприхотливое существо, наш организм очень пластичен и хорошо адаптируется. И мы этим пользуемся всю жизнь, эксплуатируя его на сто процентов. Но если мы хотим подольше сохранить здоровье, то надо научиться слышать свой организм, подсказывающий, что что-то начинает идти не так.
И не игнорировать даже незначительное снижение зрения, ограничившись покупкой очков в ближайшем киоске.
— Да, это очень важно, особенно с возрастом. Поскольку внутри глаза нет нервов, то все глазные заболевания протекают без боли. Но при этом, глаза — очень простой предмет для тестирования, так как при любой их патологии страдают зрительные функции. Если вы замечаете, что изменилось зрительное восприятие привычных для вас предметов, теряется острота зрения, цветность, контрастность, в поле зрения появляются какие-то пятна или эффекты, надо обратиться к специалисту. И получить ответ на вопрос: что это, случайность, какой-то возрастной эффект или начало заболевания?
Как и в любой другой области, лечение должно начинаться, как можно раньше. Философия здесь предельно примитивна: всякая поломка начинается с очень простых вещей, которые несложно исправить. Но если этого долго не делать, даже мелкая поломка начинает обрастать кучей других конструкций, направленных на то, чтобы ее как-то компенсировать. И таким образом вокруг очага складывается сложная многоуровневая патологическая программа, справиться с которой уже гораздо сложнее.
