К травматическим повреждениям кишечника относятся:
- ушиб,
- гематома,
- частичный или полный разрыв окружности кишки,
- рассечение.
Повреждения брыжейки могут затрагивать сосудистые структуры и приводить либо к кровотечениям с развитием нарушений гемостаза разной степени, либо к окклюзии с развитием некроза и возможной перфорации соответствующих сегментов кишечника.
Компьютерная томография кишечника при травме
Травма брыжейки кишечника (компьютерная томография и УЗИ). Больная, 40 лет, после удара в живот копытом лошади.
а — первичное УЗИ выявило небольшое количество перитонеальной жидкости в кармане Моррисона (стрелка). Нет данных за повреждение паренхиматозных органов. Больная была стабильна гемодинамически, поэтому ей была выполнена компьютерная томография кишечника;
б — на аксиальных КТ-срезах выявлены обширный гемоперитонеум и фокус накопления контрастного препарата (стрелка), окруженный брыжеечной гематомой, образовавшейся из-за повреждения сосудов;
в — на отсроченных изображениях через 3 мин видны сохранение и увеличение фокуса высокой плотности (зоны накопления контрастного препарата, стрелка), появление контрастного вещества в брюшной полости (звездочка), что соответствует картине активного тяжелого внутрибрюшинного кровотечения, требующего немедленного лечения. При хирургической операции обнаружен протяженный разрыв брыжейки.
Признаки повреждения кишечника при компьютерной томографии зачастую не выражены. Важнейшее клиническое значение имеют такие находки, как перфорация всей толщи стенки кишки, требующая немедленной хирургической ревизии. Признаками перфорации кишечника на компьютерной томографии являются:
- нарушение целостности стенки,
- проникновение внутрикишечного контрастного препарата или содержимого просвета кишки в брюшную полость или забрюшинное пространство,
- экстравазация контрастного вещества.
Обнаружение свободного воздуха на компьютерной томографии вне просвета кишечника, внутри- или внебрюшинно, расположенного у передней брюшной стенки или около петель кишки, может оказаться ценным непрямым признаком перфорации кишки. Однако это может быть вызвано и другими причинами, например, выходом интерстициального воздуха при пневмотораксе в результате перелома ребер после установки плеврального дренажа или перитонеального лаважа. Как правило, объем воздуха мал, и требуется широкое окно обзора.
Во 2-ю группу дополнительных признаков, когда проводится компьютерная томография кишечника при травме, входят:
- фокальное утолщение стенки кишечника,
- внутрибрыжеечные скопления жидкости или крови (гематома),
- «полосатый» вид брыжеечного жира из-за его негомогенной инфильтрации.
Чувствительность компьютерной томографии кишечника
Чувствительность выявления повреждений кишечной трубки при сочетании всех вышеуказанных КТ-признаков достигает 85-95%. При интерпретации результатов необходимо учитывать дизайн обследования. При ретроспективном анализе 230 пациентов чувствительность компьютерной томографии в выявлении повреждений кишечника и брыжейки достигает 94 и 99% соответственно, тогда как в проспективном исследовании сообщается о чувствительности 64% и специфичности 97%. Возможности КТ кишечника в оценке необходимости диагностической лапаротомии были ретроспективно проанализированы с классифицированием повреждений кишки на:
- хирургические, при наличии:
- умеренного или большого количества свободной жидкости и отсутствии данных за повреждение неполых органов;
- при выявлении воздуха или энтерального контрастного материала вне просвета кишки;
- нехирургические, при отсутствии вышеперечисленных признаков.
Необходимость хирургического вмешательства была предсказана с чувствительностью 92% и специфичностью 94%. Брыжеечные повреждения расценивались как хирургические при выявлении активной экстравазации контрастного вещества в области брыжейки или в случае утолщения стенки кишки в сочетании с брыжеечной гематомой (смотрите выше результаты УЗИ и компьютерной томографии кишечника).
Фокальная брыжеечная гематома или инфильтрация считается нехирургическим состояниям. Хотя достоверность выявления повреждений брыжейки кишечника при компьютерной томографии высока (96%), возможности метода в дифференцировке хирургических и нехирургических состояний ограничены (чувствительность — 37%, специфичность — 96%).
