Фото: Василий Шахгильдян, кандидат медицинских наук, врач-инфекционист «H-Clinic»
11 января 2018 года, 18:11
Комментировать
Читать еще:
бактерии, инфекции
Герпесвирусы – одно из самых распространенных семейств вирусов на нашей планете. Большая часть населения Земли заражена каким-то из типов герпесвирусов, но их проявления могут быть совершенно разными: от безобидного и бессимптомного присутствия в организме – до состояния, угрожающего жизни. О том, когда стоит беспокоиться из-за герпеса, как выявить, идентифицировать и лечить эту инфекцию МедНовостям рассказал Василий Шахгильдян, кандидат медицинских наук, врач-инфекционист клиники «H-Clinic», старший научный сотрудник Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора.
– Максимально наивный вопрос: если герпеса никогда не было, что нужно про это знать, чтобы чувствовать себя спокойным?
– Если нет никаких проявлений, беспокоиться не следует. Единственный случай, когда нас волнует выделение вируса без клинических проявлений, – это во время беременности. Но даже при беременности мы проверяем наличие ДНК вирусов простого герпеса 1 и 2 типов не всегда: только в третьем триместре и при наличии определенных факторов риска. И вторая ситуация – обследование новорожденного, если мы не исключаем заражение вирусом герпеса во время родов.
– А герпесы…
– Извините, я вас прерву. Когда мы говорим «герпесы» – это неточно. Существует семейство герпесвирусов, в котором около 100 представителей, лишь восемь из них опасны для человека. Это вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов, вирус ветряной оспы (varicella zoster), вирус Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирусы герпеса человека 6-го, 7-го и 8-го типов.
– Если время от времени проявления герпеса – например, на губах – бывают, можно ли это прекратить насовсем?
– Когда мы говорим о повторяющихся обострениях (рецидивах) герпесвирусных инфекций, самая актуальная проблема – рецидивирующий генитальный герпес. У ряда людей, прежде всего у женщин, рецидивы генитального герпеса могут возникать ежемесячно, и провоцируются стрессовыми ситуациями, переохлаждением, авиаперелетами, сменой климата. У женщин отмечена четкая связь с менструальным циклом. Рецидивы могут протекать очень мучительно с высыпаниями, болями и зудом, сильно нарушая качество жизни вообще и сексуальной жизни в частности.
Но и, казалось бы, гораздо более безобидный лабиальный герпес, о котором вы спрашиваете, может вызывать немалые неудобства в случаях, когда высыпания на губах возникают во время отпуска при длительном пребывании на летнем Солнце, при занятии дайвингом, горными лыжами зимой или, например, перед торжественными событиями, что изрядно портит ценные моменты жизни. Полностью, избавиться от вирусов герпеса невозможно. Поэтому в отношении ведения рецидивирующих герпесвирусных инфекций (лабиального или генитального герпеса), помимо стандартного подхода «возникло – лечим», есть три тактики.
Первая: сверхраннее начало терапии. При частых рецидивах люди уже знают предвестники: небольшая припухлость губы, зуд, ухудшение настроения, раздражительность. Если в период предвестников сразу начать лечение одним из противогерпетических препаратов, это существенно облегчит течение обострения, высыпания исчезнут быстрее.
Вторая тактика: упреждающая терапия. Например, женщине предстоит то или иное косметологическое вмешательство в области лица, а она знает, что у нее лабиальный герпес. За 3-5 дней до процедуры необходимо начать прием противогерпетического препарата, и принимать в день операции и весь послеоперационный период. То же самое, если человек отправляется в горы кататься на лыжах, и знает, что почти наверняка возникнет лабиальный герпес, не надо дожидаться обострения заболевания, следует за несколько дней до поездки и все время пребывания на горнолыжном курорте принимать противогерпетические препараты.
Эти две лечебные тактики – облегчают течение обострений «герпеса» или даже предотвращают их в конкретных случаях, но все же не уменьшают их изматывающую частоту. Если генитальный герпес возникает более 6 раз в год, то нужно решать проблему рецидивов инфекции. Часто предлагают лечение «индукторами интерферонов», «иммуномодуляторами» – это абсолютно бесполезное непрофессиональное назначение. К сожалению, убедительных доказательств эффективности противогерпетической вакцины в качестве лечения рецидивирующей герпесвирусной инфекции, в частности генитального герпеса, не получено. В международных рекомендациях по лечению генитального герпеса противогерпетическая вакцина не фигурирует.
– Так что же нужно делать?
– Единственная тактика, оправданная с точки зрения доказательной медицины, – это длительная, ежедневная супрессивная терапия одним из противогерпетических препаратов: ацикловиром, валацикловиром или фамацикловиром. Ежедневно и не менее года. Только эта схема у части пациентов решает проблему, то есть рецидивы исчезают или становятся значительно реже. Более того, мне лично известны несколько случаев, когда люди вынуждены ежедневно принимать препарат в течение 3 — 5 лет. И только такая терапия спасает от обострений заболевания. Однако это особые случаи, а обычно мы назначаем ежедневный прием на 12 месяцев в стандартной дозировке (например, валацикловир 500 мг один раз в сутки), повышая ее до 1000 мг в сутки в случае необходимости (при изначальной частоте рецидивов более 10 раз в год или при возникновении обострений заболевания на фоне лечения).
– Вы сказали, что генитальный герпес – актуальная медицинская проблема. Почему?
– Около 30% всех половых инфекций это именно генитальный герпес. Также известно, что в целом 10-20% населения страдают рецидивирующими герпетическими инфекциями. И в случае генитального герпеса это серьезная проблема. Тем более, у нас не принято говорить друг с другом о подобных вещах, поэтому часто женщина (а у женщин генитальный герпес встречается в два раза чаще мужчин) остается с этой проблемой один на один. Она никому не говорит, страдает от самих герпетических проявлений и от вызываемых болезнью последствий, испытывает неуверенность в межличностных отношениях, теряет уверенность в себе.
Нередко мы наблюдаем стойкие с выраженным болевым синдромом циститы неясной этиологии, устойчивые к антибиотикам, которые, возможно, имеют герпетическую природу. Учитывая, что вирус сохраняется в ганглиях чувствительных нервов, обострение инфекции нередко сопровождают боли и гиперстезии (чувство покалывания, жжения), например, по ходу ноги. И вот при всех этих мучительных симптомах и состояниях, по статистике, не более 20% людей, страдающих генитальным герпесом, получают истинную этиотропную терапию.
– Из-за того, что стыдятся обратиться за помощью?
– Часть пациентов не считает нужным обратиться к врачу, думают, что спросить совета у подруги или в интернете достаточно или не верят в эффективную помощь, или не знают, к какому специалисту обратиться, часть сами не знают, чем больны. Части обратившихся за помощью врачи назначают пустышки, псевдопрепараты, вместо серьезных лекарственных средств. Но во многом для наших граждан характерно терпеть максимально долго. И, увы, не доверять врачам. Даже при более тяжелых заболеваниях, ВИЧ-инфекции, например, нередко люди слишком поздно обращаются за медицинской помощью, и именно по этой причине погибают. В случае генитального герпеса многие пациенты годами мучаются, применяют местные средства, мази, но не идут к врачу.
– Местные средства как-то облегчают состояние?
– Возможно, но вирус локализуется и размножается не только в местах поражений на поверхности кожи, но и, как было сказано, в чувствительных ганглиях, поэтому применение местных средств недостаточно.
– Если все-таки человек решил обратиться ко врачу, к кому ему идти? Сразу к инфекционисту? Или к специалисту по тем органам, которые поражены – дерматолог, гинеколог, уролог?
– Я считаю, что любая инфекционная патология должна лечиться инфекционистом — специалистом, который знает нюансы течения инфекционного заболевания и характерные трудности лечения. Например, проблема длительной ежедневной терапии, о которой я вам рассказал, при часто рецидивирующим генитальным герпесе. Именно инфекционист сможет определить необходимость дополнительного обследования, дать оценку клинического значения результатов лабораторных исследований, определить критерии начала лечения, оценить его эффективность, предложить дальнейшую тактику ведения пациента при неудаче длительной терапии, уделить особое внимание комплаентности, т.е. длительной и постоянной приверженности пациента к лечению, точному выполнению всех рекомендаций врача.
Но, конечно, обращение с такой проблемой для большинства людей представляет сложность, готового алгоритма нет, навыка нет. Нужно построить определенный маршрут решения проблемы: решить, какой нужен специалист, проанализировать, куда лучше обратиться, собрать информацию про ведущие медицинские центры и врача-инфекциониста, к которому вы хотите обратиться, сделать вывод, куда пойти; возможно, обратиться к двум специалистам, собрать несколько мнений. Этого алгоритма действий, к сожалению, нет у наших людей.
– И поэтому они не лечатся?
– Ситуация несколько парадоксальна, и одна ее сторона – не обращение за помощью. Вторую я вам проиллюстрирую другой герпесвирусной инфекцией – вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ). С ним обратная проблема: гипердиагностика. Если человек жалуется на повышение температуры тела, слабость и увеличение лимфоузлов, врач почти наверняка произнесет: «Эпштейна-Барр вирус», подозревая инфекционный мононуклеоз, тем более видя в крови наличие антител к этому вирусу и уж точно – при наличии ДНК ВЭБ в крови. И далеко не всегда будет прав. Почему? Потому что диагностика должна быть очень четкой, врач должен ориентироваться в лабораторных показателях, знать их диагностическое значение.
Например, наличие в крови только антител класса IgGк капсидному или ядерному антигенам ВЭБ свидетельствует о перенесенной ранее инфекции, а наличие IgМ к капсидному и/или IgGк раннему антигену есть признаки острой ВЭБ-инфекции.
Этот вирус живет в В-лимфоцитах и поэтому может часто обнаруживаться в крови у абсолютно здоровых людей. Для диагноза важна его концентрация в крови.
А вот отсутствие в крови ДНК ВЭБ исключает наличие активной ВЭБ-инфекции. Поэтому, нельзя пропустить острую или активную ВЭБ-инфекцию, но и не обосновано ставить диагноз направо и налево тоже никуда не годиться.
– И что следует за ошибочном диагнозом, за гипердиагностикой?
– Во-первых, люди напрасно волнуются и продолжают бесконечно ходить по врачам. Во-вторых, неоправданно назначают противогерпетические препараты, причем в стандартных для простого герпеса дозах, которые не эффективны при инфекционном мононуклеозе или активной ВЭБ-инфекции. Необходимы максимально возможные высокие дозы противогерпетических препаратов. При тяжелых формах ВЭБ-инфекции также используют антицитомегаловирусный препарат валганцикловир, но такая терапия дорогая и имеет ряд побочных эффектов, поэтому должна быть уверенность в диагнозе и необходимости лечения. Абсолютно не нужны и вредны при ВЭБ-инфекции антибиотики, которые также очень часто назначают при инфекционном мононуклеозе. В-третьих, и это очень важно:
Под маской инфекционного мононуклеоза, могут скрываться острая цитомегаловирусная инфекция, острая инфекция, вызванная вирусом герпеса 6-го типа, дебют ВИЧ-инфекции или лейкоза. Если врач понимает значимость лабораторных маркеров, он разберется.
Но обычно я вижу другое. Если по коридору нашего центра идет усталая женщина с большой сумкой, из которой аж вываливаются бланки анализов – я знаю, что это ко мне. Будет гора врачебных заключений об Эпштейна-Барр-инфекции или ЦМВ-инфекции, бесконечные лабораторные исследования, многочисленные назначения «иммуномодуляторов» или «индукторов интерферона», повторяющиеся консультации врачей. И пациент ходит и ходит по кругу от иммунологов к вирусологам, от вирусологов к знахарям, от знахарей к иммунологам. И инфекционисты также часто в этом кругу. И никто пациенту не решается сказать, что у Вас все в порядке, никакой активной инфекции нет и никакого лечения не нужно. Или наоборот, решительно применить этиотропную терапию.
– Получается: боятся того, чего бояться не следует, и не обращают внимание на то, о чем бы следовало волноваться?
– Да, вот такой парадокс, и поэтому я говорю о роли грамотного инфекциониста. И одновременно всем врачам, не только ему, нужно мыслить шире.
Менингит может быть вызван не только менингококковой или пневмококковой инфекцией, но может оказаться криптококковым менингитом, туберкулезным менингитом. Острые проявления со стороны ЦНС могут свидетельствовать о герпетическом энцефалите. Эрозивно-язвенный колит – это не только болезнь Крона или НЯК, но и цитомегаловирусный колит. Это же касается ряда заболеваний дыхательной системы: бронхитов, пневмоний.
Инфекционисты, главным образом благодаря работе в области ВИЧ-инфекции, понимают правила диагностики и классические клинические проявления тех инфекций, с которыми в широкой практике редко сталкиваются другие врачи, а в литературе описания нюансов заболеваний вы не увидите. Например, для многих поражений легких характерны кашель, одышка, хрипы и лихорадка. Но мы знаем, что для пневмоцистной пневмонии определяющий признак одышка, а для ЦМВ-пневмонии – сухой приступообразный коклюшеподобный кашель. Поэтому наши знания применимы не только у больных с ВИЧ-инфекцией, но и у беременных, у больных с иммуносупрессией, не связанной с ВИЧ, и даже в общей практике.
Сейчас больше всего загадок в отношении вируса герпеса 7-го типа. Это причина так называемого синдрома хронической усталости – миалгического энцефаломиелита. Заболевание коварное, не так легко поставить диагноз.
Я встречал пациентов с проявлениями, подходящими под этот синдром: крайне выраженная слабость, нарушение работоспособности и ряд других признаков, сохраняющиеся несколько месяцев при отсутствии каких-либо других причин для такого состояния. Ранее эти люди были очень активны, деятельны, но вдруг наступила резкая усталость на длительное время. Инструментальные и лабораторные обследования не дают не выявляют какой-либо патологии. Возможно, это и был синдром хронической усталости.
– А герпес 7-го типа у пациентов нашли?
– Сейчас диагностика вируса герпеса человека 7-го типа, в том числе молекулярные методы, разрабатывается. Возможность максимально быстро и достоверно диагностировать высокоактивные ВГЧ-6, ВГЧ-7 инфекции позволит не только ставить этиологический диагноз, но и уточнить и расширить наши представления о роли этих вирусов в различной патологии человека. Возможно, не все так, как мы представляем сегодня.
– Мы как-то обошли стороной ветрянку.
– Говоря о вирусе varicellazoster (ВВЗ), я бы хотел напомнить, что у взрослых людей, особенно в некоторых ситуациях, острая ВВЗ-инфекция – ветряная оспа может протекать очень тяжело. Это прежде всего беременные женщины. Или, например, солдаты срочной службы. При заражении матери ВВЗ в первом триместре следует обсудить вопрос о прерывании беременности, в связи с возможным тяжелым поражением плода. Но и у самих женщин при этом заболевании в 20% случаев может развиваться тяжелая пневмония с риском летального исхода. Поэтому при отсутствии антител к ВВЗ и контакте с больным ветряной оспой или опоясывающим лишаем беременным в первые 48-72 часа после контакта рекомендовано провидение профилактики специфическим иммуноглобулином. От ветрянки существует вакцина, но это живая аттенуированная вакцина, которую при беременности уже применять нельзя.
Поэтому я считаю целесообразным для женщин, планирующих беременность, и для молодых людей — призывников на срочную военную службу — проводить обследование на наличие антител к ВВЗ и при их отсутствии вакцинировать против ветряной оспы.
– А от других герпетических инфекций есть вакцины?
– Есть так называемая лечебная постгерпетическая вакцина, но изучение ее эффективности требует дальнейших весомых исследований. Вакцина от цитомегаловирусной инфекции разрабатывается много лет, но пока до регистрации дело не дошло. А вакцина против ВВЗ-инфекции должна в ближайшем будущем быть включена в календарь прививок.
Желаю всем людям, страдающим от того или иного заболевания, встречи с грамотным, современным, четким в своих действиях специалистом, а нам врачам – быть таковыми. Спасибо.
Благодарим за помощь в создании материала специалистов H-clinic.
