Содержание
- Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях
- Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: возможно вентилировать
- Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: невозможно вентилировать и интубировать
В статье описаны алгоритмы трудной интубация при трудных дыхательных путях в анестезиологии.
Алгоритм ведения пациента с трудными дыхательными путями при трудной интубации трахеи был впервые создан ASA в 1993 году и дополнен в 2003 году.
Трудная интубация при распознанных трудных дыхательных путях
На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к распознанным трудным дыхательным путям.
А. Проводите полное обследование дыхательных путей всем пациентам, которым планируется анестезия. Алгоритм трудной интубации ASA рекомендует 11 ступеней оценки дыхательных путей.
11 действий при оценке дыхательных путей с дополнениями из практических рекомендаций по поддержанию проходимости трудных дыхательных путей
По порядку осмотрите:
- зубы (действия 1-4),
- ротоглотку (действия 5 и 6),
- нижнечелюстное пространство (действия 7 и 8),
- шею (действия 9-11).
11 действий при оценке дыхательных путей по ходу линии зрения
1-4: осмотрите зубы, 5-6: осмотрите глотку, 7-8: выполните осмотр пространства нижней челюсти и 9-11: выполните осмотр шеи
Дополнительно отметьте наличие усов и бороды, большой груди у женщин, патологических процессов (таких, как абсцесс, рак, геморрагии, разрывы трахеи). Если выявлено, что дыхательные пути вызовут затруднения при интубации, грамотно продумайте безопасную защиту дыхательных путей пациента, используя интубацию трахеи в сознании.
Б. Подготовьте пациента к интубации в сознании с помощью психологической поддержки и назначения необходимых препаратов, таких как сиалолитики, вазоконстрикторы слизистой оболочки, и (наиболее важно) местные анестетики, действующие непосредственно в области интубации и путем блокады нервов. Осуществляйте дополнительную подачу кислорода в течение всей процедуры.
В. Методики интубации пациента в сознании включают:
- фиброоптическую бронхоскопию,
- прямую ларингоскопию,
- назотрахеальную или оротрахеальную интубацию вслепую,
- ретроградную интубацию,
- использование стилета с источником света,
- использование жесткого бронхоскопа,
- введение в трахею чрескожного дилатационного устройства.
Г. Если интубация в сознании не удалась, подумайте о повторной подготовке к интубации пациента с помощью другой методики, используйте регионарную анестезию области операции, осуществите хирургический доступ к дыхательным путям, выполните индукцию в общую анестезию или перенесите операцию на другой день.
Д. Проведение регионарной анестезии области операции у пациента с трудными дыхательными путями не решает проблему трудной интубации. Рассматривайте возможность использования регионарной анестезии только в случае, если выполнение операции возможно подданным видом обезболивания и при необходимости может быть легко приостановлено. Во время манипуляции должен быть обеспечен свободный доступ к дыхательным путям.
Е. Начинайте общую анестезию, если вентиляция маской осуществляется без каких-либо проблем, а с пациентом невозможен контакт (например, при неудачной интубации в сознании). До введения в общую анестезию следует выполнить полную преоксигенацию. Подумайте о сохранении самостоятельного дыхания во время и после индукции анестезии. Тактика ведения пациента в данной ситуации такая же, как при недиагностированной трудной интубации.
Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: возможно вентилировать
На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к нераспознанным трудным дыхательным путям, которые возможно вентилировать.
A. По данным ASA 1990 года 30% смертей по причине анестезии связаны с поддержанием проходимости трудных дыхательных путей. Современные данные говорят о том, что современные практические рекомендации ASA могут улучшить безопасность пациента. При подозрении на наличие трудностей при вентиляции маской или интубации трахеи необходимо подумать о вызове дополнительной медицинской, хирургической или технической помощи, попробовать восстановить спонтанную вентиляцию или разбудить пациента.
Б. Всегда перед индукцией в анестезию проводите преоксигенацию пациента, если это в принципе возможно.
B. Успешная масочная вентиляция позволяет отнести клинический случай трудных дыхательных путей к некритическому по рекомендациям ASA. Проведение масочной вентиляции двумя специалистами позволяют добиться лучших результатов в прилегании маски, выведении челюсти, подаче дыхательного объема. При работе одним анестезиологом, врач левой рукой выводит челюсть и прижимает маску, а правой рукой вентилирует мешком. При наличии обученного помощника анестезиолог выводит челюсть и прижимает маску обеими руками, а помощник вентилирует мешком. Для улучшения проходимости дыхательных путей используют носовые или ротовые воздуховоды.
Г. Оптимальная попытка ларингоскопии проводится специалистом, имеющим соответствующий опыт (минимум 2 года), при отсутствии значимого тонуса мышц языка. Наилучшее положение для этого — «положение принюхивания». Это положение (легкое сгибание шеи к груди, разгибание головы по отношению к шее в атланто-окципитальном сочленении) позволяет выстроить по одной оси полость рта, глотки и гортани. У тучных пациентов перед индукцией может потребоваться приподнимание лопаток и плеч, затылка и головы. Прием «выведение гортани» (правой рукой надавить на щитовидный хрящ в дорсальном направлении) может значительно улучшить видимость при ларингоскопии. При необходимости смена типа клинка должна проводиться однократно, так как с каждой новой попыткой интубации возрастает риск травмы дыхательных путей, отека, кровотечения и усиления секреции, и последующее проведение фиброоптической бронхоскопии может быть затруднительно или невозможно.
Д. Другие варианты интубации трахеи включают (но не ограничиваются этими методами):
- фиброоптическую бронхоскопию,
- ларингеальную маску в качестве канала для интубации,
- оротрахеальную и назотрахеальную интубацию вслепую,
- ретроградные техники,
- применение светящегося проводника,
- бронхоскопию жестким бронхоскопом,
- использование чрескожного дилатационного доступа.
Осуществляйте вентиляцию маской между попытками интубации. Один из членов команды должен обеспечивать пациента кислородом, между попытками интубации необходимо вентилировать маской. При невозможной вентиляции и интубации по рекомендациям ASA необходимо перейти к экстренным мероприятиям алгоритма трудных дыхательных путей.
Е. Когда повторные попытки эндотрахеальной интубации остаются безуспешными, но вентиляция маской все еще возможна, необходимо прекратить попытки интубации и:
Ж. Хирургическое вмешательство в условиях анестезии с вентиляцией маской возможно лишь у пациентов с низким риском развития аспирации.
З. Если один из вариантов интубации завершился удачно, необходимо убедиться в правильном положении эндотрахеальной трубки. Традиционными надежными признаками интубации трахеи являются наблюдение за прохождением эндотрахеальной трубки через голосовые связки (иногда возможно) и визуализация хрящей трахеи с помощью фибробронхоскопа через эндотрахеальную трубку (иногда возможно). Новые рекомендации ASA указывают на возможность применения капнографии или регистрации уровня выдыхаемого СО2 при наличии портативного капнометра. Имеются и другие тесты: пищеводные датчики, самораздувающиеся манжеты, подтверждающие интубацию трахеи. Применение данных тестов сокращают число неблагоприятных последствий.
Необходимо помнить также и о клинических признаках:
- движение грудной клетки на вдохе и выдохе,
- запотевание эндотрахеальной трубки на вдохе,
- наличие симметричных дыхательных шумов при аускультации,
- пальпации манжеты эндотрахеальной трубки в яремной ямке.
И. Экстубация осуществляется только после полного восстановления сознания пациента, восстановления адекватного спонтанного дыхания, рефлексов с дыхательных путей и полного разрешения нервно-мышечной блокады. При экстубации возможно применение стилета для струйной вентиляции, пропущенного через эндотрахеальную трубку или бронхоскоп. Допустимо внутривенное введение стероидов для снятия отека дыхательных путей, β2-агонистов для уменьшения бронхоспазма.
К. Читайте ниже.
Трудная интубация при нераспознанных трудных дыхательных путях: невозможно вентилировать и интубировать
На схеме принятия решения при трудных дыхательных путях жирным выделена информация относящаяся к нераспознанным трудным дыхательным путям, которые невозможно вентилировать и интубировать.
A. Сочетание «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» у пациента с апноэ является жизнеугрожающим. Встречается достаточно редко с частотой 0,01-2,0 на 10 000 пациентов. Каждый анестезиолог обязан иметь хорошо продуманный план (алгоритм действий ASA для трудной интубации дыхательных путей) и доступное оборудование для разрешения данной ситуации.
Б. Ларингеальная маска достаточно часто применяется анестезиологами в последние годы и является отличной альтернативой при ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Даже небольшой навык применения позволяет быстро установить ее вслепую. Ларингеальная маска служит отличным проводником к гортани для фиброскопа. Осложнения при ее применении встречаются редко. В обновленной версии практических рекомендаций ASA по ведению трудных дыхательных путей указано, что попытка установки ларингеальной маски рассматривается как основной вариант помощи в ситуации «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать». Удачная установка ларингеальной маски позволяет вернуться к некритической части алгоритма действий (смотрите здесь) или позволяет разбудить пациента (смотрите здесь).
B. Альтернативным решением проблемы «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» при трудных дыхательных путях — постановка комбинированной трубки (комбитьюб). Ее также можно быстро установить вслепую при относительно невысоком уровне навыка. В 99% случаев она устанавливается в пищевод. В этом положении раздутая пищеводная манжетка предупреждает попадание воздуха в желудок и изолирует пищевод от трахеи. Раздувание большой орофарингеальной манжеты позволяет осуществлять вентиляцию легких через фарингеальные отверстия. Аускультация желудка и легких, контроль выдыхаемого СО2 подтверждают правильность установки.
Транстрахеальная струйная вентиляция
Для проведения транстрахеальной струйной вентиляции через крикотиреоидную мембрану в каудальном направлении устанавливается внутривенный катетер в трахею диаметром 14-16 G. Правильное положение подтверждается аспирацией свободного воздуха через иглу или катетер, который в последующем остается в трахее. Для снижения риска баротравмы необходимо:
- повторно проверить положение катетера путем аспирации воздуха перед началом вентиляции,
- фиксировать катетер на уровне кожи,
- использовать в системе вентиляции дополнительный регулятор для снижения давления на панели разводки с 3,6 атм до 2 атм,
- применять время вдоха 0,5 с,
- с помощью ассистента поддерживать максимальную проходимость дыхательных путей (выдох происходит через естественные дыхательные пути) за счет выведения нижней челюсти (двумя руками) и установки воздуховода (смотрите тут).
Ларингеальная маска и комбитьюб устанавливаются выше голосовой щели, и они не способны решить проблемы на уровне голосовых складок (спазм, отек, опухоль, абсцесс или гематома) и ниже них. Приспособления для вентиляции ниже повреждения (например, транстрахеальная струйная вентиляция, эндотрахеальная трубка или хирургические способы) позволяют решить проблемы на уровне голосовых складок и ниже.
Г. Подумайте о пробуждении пациента. В данной главе рассматривается нормально релаксированный пациент. Среднее время 50%-й реверсии блока после введения 1 мг/кг миорелаксанта сукцинилхолина составляет 8,6 минут. После 8,6 минут апноэ сатурация артериальной крови при условии хорошей преоксигенации у нормального пациента с массой 70 кг составит 75%. Сатурация же у больного с умеренно выраженной патологией после того же периода апноэ составит 70%, а у тучного пациента массой 127 кг этот показатель будет менее 50% после 4 минут апноэ. Поэтому вариант пробуждения пациента рассматривается только если пациент вентилируется (смотрите здесь и здесь) или применялись малые дозы миорелаксанта сукцинилхолина.
Д. Если другие варианты действий при «невозможно вентилировать (маской), невозможно интубировать» оказались безуспешными, используйте неотложные хирургические методы для поддержания проходимости дыхательных путей (крикотироидотомия или трахеотомия), риск хирургических вмешательств оправдан при угрозе смерти. При выполнении крикотиреотомии с помощью скальпеля широко разведите ткани зажимом и установите дыхательную трубку с манжеткой в трахею. Не забывайте о необходимости попыток оксигенации во время осуществления хирургического доступа к дыхательным путям.
Е. Смотрите тут.
Ж. Смотрите тут.
З. Случай трудных дыхательных путей необходимо детально описать в истории болезни. Дайте выписку из истории болезни пациенту и поясните ситуацию так, чтобы была понятна серьезность проблемы. Наилучшим способом передачи информации о наличии у пациента трудных дыхательных путей медикам, которые будут оказывать ему помощь в будущем, является выдача сигнального медицинского браслета.
В США в данном случае рекомендуют связаться с Medic-Alert-System для занесения в систему данных о пациенте (800-344-3226).
И. Смотрите тут.
К. Смотрите тут.
Тобиас Мюллер-Бертрам, Джонатан Л. Бенумоф, Лоис Бриди
