В отличие от так называемых «доброкачественных» клинических форм малярии, вызванных Pl. vivax, Pl. ovale и Pl. malaria, тропическая малярия (возбудителем является Pl. falciparum) считается потенциально смертельной инфекцией и поэтому требует практически всегда экстренной медицинской помощи, особенно при осложнениях, то есть злокачественных, вариантах.
Возбудитель малярии
Возбудителем малярии является Plasmodium falciparum — простейшие микроорганизмы, изучением которых занимается протозоология.
Патогенез
В патогенезе тропической малярии существенное значение имеют следующие факторы:
- высокая репродуктивная способность спорозоитов и эритроцитарный полипаразитизм при замедленном иммунном ответе обеспечивают взрывоподобное нарастание паразитемии, достигающей 10-30%;
- являющиеся возбудителем малярии мерозоиты Pl. falciparum поражают эритроциты всех возрастных групп, в том числе физиологически наиболее нагруженные зрелые эритроциты;
- массовое нарушение инвазированных и неинвазированных эритроцитов обусловливает быстрое развитие анемии и гемической гипоксии;
- потеря инвазированными эритроцитами эластичности мембраны, изменение их электрического потенциала и антигенной структуры оболочки приводит к образованию микроконгломератов, которые «закупоривают» функционирующие капилляры паренхиматозных органов и тканей, что обусловливает тканевую гипоксию, выделение биологически активных веществ, шунтирование с включением анастомозов, циркуляторную и гипоксическую гипоксию; формируются «шоковые» органы:
- почки,
- легкие,
- печень,
- кишечник,
- надпочечники,
- сердце,
- мозг;
- повышенная проницаемость сосудов с пропотеванием воды и протеинов, нарушение регуляции агрегатного состояния крови, развитие тромбогеморрагического синдрома, накопление шлаков в тканях, истощение энергетических запасов, метаболический ацидоз и гипоксия, прогрессирующая несостоятельность нейроэндокринной регуляции…
Клиника и симптомы малярии
Клинически симптомы тропической малярии у неиммунных характеризуются сочетанием лихорадки, анемии гемолитического типа, увеличением селезенки и печени, выраженной интоксикации и симптомов поражения других органов.
Инкубационный период первичной тропической малярии обычно продолжается 10-14 дней. В начальном периоде болезни выражены симптомы интоксикации в виде озноба, значительной головной боли, миалгий и артралгий. Внезапно возникшая лихорадка приобретает постоянный или ремиттирующий характер и только через 2-5 дней у части больных становится типичной интермиттирующей с периодами апирексии и субфебрилитета в один день. У некоторых больных классические малярийные пароксизмы могут быть ежедневно, а у части заболевших они не развиваются вообще и лихорадка остается ремиттирующей или субконтинуальной.
Малярийные пароксизмы при тропической малярии характеризуются триадой «озноб-жар-пот», но степень выраженности каждого из составляющих может быть различной в отличие от других этиологических форм. Во время приступа симптомы общей интоксикации выражены наиболее резко. Больные беспокойны, возбуждены, иногда со спутанным сознанием. Рано и часто появляется герпетическая сыпь, болезненность в правом подреберье, боль пояснице и анемия. Увеличивается селезенка и позже — печень. Появляется желтуха и синдром токсической почки.
У части больных тропической малярией наблюдается кашель с признаками бронхита и даже бронхопневмонии или скрытого отека легких.
Может быть абдоминальный синдром:
- анорексия,
- боль в животе,
- тошнота,
- рвота,
- диарея.
Осложнения
При отсутствии адекватной терапии в различные сроки от начала болезни (даже на 2-3 день) тропическая малярия у неиммунных приобретает злокачественной течение и развивается осложнение, угрожающее жизни больного.
В основе возможных осложнений могут быть следующие патофизиологические синдромы:
- отек мозга и легких,
- острая почечная недостаточность,
- острый внутрисосудистый гемолиз,
- геморрагический синдром,
- острая надпочечниковая недостаточность,
- гипергидратация,
- токсическое действий специфических препаратов…
Клинически у больных тропической малярией злокачественный приступ может проявиться:
- малярийной комой (церебральная малярия);
- острым внутрисосудистым гемолизом;
- острой почечной недостаточностью (острый тубулярный некроз, иммунокомплексный нефрит),
- гипогликемией;
- отеком легких (избыточное введение жидкости);
- гемоглобинурийной лихорадкой.
Лабораторная диагностика малярии
Лабораторная диагностика заболевания заключается в обнаружении при микроскопировании плазмодиев в крови больного.
Лечение — уколы и таблетки от малярии
Препаратом выбора для лечения больных малярийной комой и тяжелыми формами тропической малярии -таблетки хинина дигидрохлорида и его аналоги, а также формы препарата в виде растворов.
Также, при невозможности дачи пациенту таблеток от малярии, используется альтернативный препарат хлорохин для парентерального введения. Препараты вводят парентерально до прекращения рвоты и выхода больного из бессознательного состояния с учетом срока действия препарата, разовой и суточной дозы. Препараты вводят на 5% растворе глюкозы. Инфузии повторяют каждые 4-6 часов. Объем вводимой жидкости не должен превышать 2-3 литров за сутки и строго соответствовать количеству вводимой жидкости. При лечении больных с малярийной комой необходимо предусмотреть оксигенотерапию, борьбу с токсикозом, церебральной гипертензией, отеком-набуханием головного мозга и возможной почечной недостаточностью. Исследование ликвора (спинномозговой жидкости) из его резервуаров при подозрении на малярийную кому обязательно.
Кортикостероиды и гепарин для лечения больных тропической малярией экспертами ВОЗ не рекомендуются. Контроль интенсивности паразитемии необходимо производить каждые 2-4 часа, а после выхода больного из комы — по клиническим показаниям.
