Селезенка — орган, который при закрытой травме брюшной полости повреждается чаще всего. Такие повреждения выявлены у трети пациентов, наблюдавшихся в больнице Женевского университета в течение последних 2 лет. Несмотря на то что большинству взрослых пациентов с повреждениями селезенки назначают консервативную терапию, необходимо помнить о вторичном кровотечении при отсроченном разрыве селезенки, при котором в 10-31% случаев такое лечение неэффективно.
КТ селезенки при травме
Сосудистое повреждение селезенки (томография с контрастом и УЗИ). Больной, 42 года, госпитализирован после падения.
а — УЗИ при поступлении — норма (на рисунке не показано), интраперитонеальная жидкость не выявляется. Распространенное повреждение селезенки поданным КТ: множественные очаги сниженной плотности (звездочки) на фоне нормально контрастированной паренхимы. Локальный очаг накопления контраста в зоне сосудистого повреждения на периферии (стрелка);
б — при КТ-ангиографии видна псевдоаневризма (стрелка). Проведена успешная эмболизация;
в — контрольная КТ-ангиография — псевдоаневризма не визуализируется.
Точность диагностики закрытых травм селезенки с помощью компьютерной томографии с болюсным введением контрастного препарата достигает 98%. Помимо гемоперитонеума, к типичной КТ-картине повреждений этого органа относятся разрыв капсулы, околоселезеночная, внутриселезеночная, субкапсулярная гематома, активная экстравазация контрастного препарата и внутриселезеночная псевдоаневризма. He следует проводить исследования в раннюю фазу, поскольку в этом случае сложно интерпретировать негомогенный рисунок паренхимы. Дефекты перфузии не всегда указывают на сосудистое повреждение, а могут быть и следствием ушиба или обратимой локальной гипоперфузии при системной гипотензии.
Одна из наиболее важных задач визуализации на КТ селезенки при травме: определить, каким пациентам можно назначить консервативную терапию, а каким требуется хирургическое вмешательство. Поскольку шкала повреждений при травме селезенки, основанная на томографии, включает несколько критериев, которые нельзя оценить по компьютерной томографии, то были предложены специальные КТ-шкалы. Первые сообщения об эффективности этих шкал в оценке необходимости хирургической операции были оптимистичными. Однако в последующем не была доказана их необходимость в оценке исхода при неоперативном лечении. Таким образом, созданные до настоящего времени КТ-шкалы не должны быть основой для принятия клинических решений.
В последнее время повышенное внимание уделяется посттравматическим сосудистым изменениям в паренхиме селезенки. КТ-картина очагового внутри- или околоселезеночного накопления контраста с рентгеновской плотностью, близкой к таковой в просвете аорты или крупной прилежащей артерии, и более высокой, чем в самом органе, описана как очаг контрастирования, или внутриселезеночная аневризма. Сообщается о высокой предсказательной ценности данного признака, указывающего на неэффективность неоперативного лечения (смотрите результаты УЗИ и томографии селезенки выше).
Такой очаг контрастирования виден на КТ селезенки у 82% среди пациентов, у которых неоперативное лечение закрытых травм органа было неэффективно, и лишь у 13% больных, которым было проведено неоперативное лечение с положительными результатами (при выполнении томографии селезенки выявлялись признаки сосудистых изменений органа). В одном исследовании сообщается о том, что активная экстравазация контрастного вещества присутствует у 43% пациентов, которым необходимо хирургическое вмешательство, и отсутствует у 86% пациентов, не требующих операции. Поэтому специалисты в области томографии селезенки начали использовать симптом очагового накопления контрастного препарата на томограммах в качестве критерия для выполнения ангиографии с эмболизацией. В то же время некоторые врачи считают необходимым условием получение дополнительных данных для подтверждения пригодности данного признака в принятии решения о тактике ведения больных. Обнаружение очагового накопления контраста в поврежденной селезенке признано в большинстве центров неотложной помощи в качестве показания к эмболизации, хотя полного согласия по этому вопросу нет, представили новую КТ-шкалу травмы селезенки на базе хирургической классификации AAST, которая отражает основные сосудистые изменения и объем анатомических повреждений паренхимы. Согласно этой классификации, селезеночная артериография и эмболизация как альтернативные решения хирургии показаны при активном внутриселезеночном и субкапсулярном кровотечении, при повреждениях сосудов селезенки (псевдоаневризмах и артериовенозных фистулах) и раздроблении (3 или более фрагментов).
