Статьи

Сальмонеллез у детей

В России острые кишечные инфекции занимают второе место после ОРВИ. Высокий уровень среди них занимает сальмонеллез у детей. Заболевание является зооантропонозной кишечной инфекцией, вызывается бактериями рода Salmonella, проникающими в организм человека, в основном, с пищевыми продуктами, реже с водой и контактно-бытовым путем.

Мясо, яйца и молочные продукты являются основными факторами передачи инфекции и контаминации (заражения) других продуктов животного и растительного происхождения, что происходит при несоблюдении правил их обработки и хранения. Сальмонеллез у детей разных возрастных групп имеет свои особенности. Заболевание протекает с поражением желудочно-кишечного тракта, интоксикацией и обезвоживанием организма, всегда начинается остро. Большинство случаев заболевания регистрируется в летнее-осенний период. Вспышки сальмонеллеза бывают спорадическими или в виде массовых пищевых отравлений. Особенно тяжело и с высокой летальностью протекает заболевание, вызванное S. typhimurium, что происходит при массовых вспышках в родильных домах, стационарах и других детских учреждениях.

Рис. 1. Микрофотография сальмонелл.

Формы сальмонеллеза у детей

Сальмонеллез у детей протекает как в форме пищевой токсикоинфекции, так и контактной форме (контактное заражение). Выделяю следующие формы заболевания:

Диспептическая (энтеритная).
Дизентериеподобная (колитная).
Тифоподобная.
Токсико септическая.
Стертая.
Бессимптомная.

По выраженности интоксикации сальмонеллез имеет тяжелое, средней тяжести и легкое течение.

Острое начало заболевания, лихорадка и дисфункция кишечника — общие симптомы для всех форм сальмонеллеза, за исключением стертых и бессимптомных форм.

Рис. 1. Сальмонеллы под микроскопом (микрофотография).

Особенности сальмонеллеза у детей разных возрастов

Клинические проявления заболевания зависят от возраста ребенка и инфицирующей дозы возбудителей. Среди детей первых 2-х лет жизни заболеваемость сальмонеллезом выше в 5 — 10 раз, чем у детей других возрастных групп.

Особенно тяжело протекает сальмонеллез у новорожденных. Заболевание у них протекает в виде токсико септической формы.
Наиболее восприимчивыми к инфекции являются дети 1-го года жизни, особенно те, кто находился на искусственном вскармливании, недоношенные и травмированные в родах. Заболевание у них часто протекает в генерализованной форме с явлениями диспепсии.
С годами восприимчивость к инфекции постепенно снижается. Заражение у таких детей чаще всего происходит алиментарным путем. Сальмонеллез в основном у них протекает в дизентериеподобной форме, в основном доброкачественно.

У детей сальмонеллезная инфекция часто наслаивается на соматическую патологию и другие инфекционные заболевания.

Сальмонеллез является высокозаразным заболеванием и при малейших нарушениях санитарного режима мгновенно распространяются в больничных отделениях.

Рис. 2. Птицепродукты, мясо и парное молоко являются основной причиной заражения сальмонеллами человека. Быстрому распространению сальмонеллеза среди птиц способствует неудовлетворительные условия их содержания и интенсификация процесса их выращивания.

Признаки и симптомы сальмонеллеза у детей разных возрастов

При проникновении сальмонелл в организм ребенка с продуктами питания инкубационный период составляет всего несколько часов, при попадании небольшой дозы возбудителей или при контактном пути передачи инфекции инкубационный период увеличивается до 5 — 6 дней. У детей старшего возраста заболевание протекает в виде пищевой токсикоинфекции, у детей раннего возраста чаще имеет место контактный путь передачи инфекции, заболевание у них протекает в виде токсико септической формы. Пищевая токсикоинфекция у маленьких детей протекает особенно бурно.

Тяжесть сальмонеллеза зависит от состояния иммунитета, возраста ребенка, вида сальмонелл, количества инфицирующей дозы и пути заражения.

Признаки и симптомы сальмонеллеза у детей грудного возраста

Инфекция у детей грудного возраста чаще всего распространяется контактно-бытовым путем. Начало заболевания чаще постепенное. Вначале появляется вялость, снижается аппетит, отмечается срыгивание, дети перестают прибавлять в весе, становятся беспокойными. Далее повышается температура тела, появляется рвота и жидкий стул. Кал вначале обычного цвета до 5 — 6 раз в сутки. Далее частота стула повышается до 10 раз в сутки, водянистый, зеленого цвета. К 5 — 7 дню в кале появляется слизь, в ряде случаев — прожилки крови. Живот вздут. Температура тела повышается до 380С и выше. Потеря жидкости и электролитов приводит к развитию обезвоживания организма. Кожные покровы приобретают бледную окраску, язык и слизистая полости рта становятся сухими, западает родничок, уменьшается количество выделяемой мочи, конечности становятся холодными. При несвоевременном оказании медицинской помощи изменения в организме могут стать необратимыми.

Признаки и симптомы сальмонеллеза у детей более старшего возраста

Дети старшего возраста (дошкольники и школьники) заражаются сальмонеллезом, в основном, алиментарным путем через продукты питания и воду. Температура тела повышается внезапно, появляется сильная головная боль и головокружение. Рвота обильная. Аппетит отсутствует. Далее появляются боли в животе и понос. Испражнения быстро приобретают зеленую окраску и становятся похожими на болотную тину. В патологический процесс вовлекается желудок и тонкий кишечник. При отсутствии адекватного лечения инфекционный процесс захватывается толстый кишечник, о чем говорит появление в кале слизи и крови. Боли в животе режущего характера, схваткообразные, как при дизентерии. Опасными осложнениями являются острая почечная недостаточность и инфекционно-токсический шок. Заболевание протекает в среднем 1 — 3 недели.

Признаки и симптомы сальмонеллеза у детей с ослабленным иммунитетом

Сальмонеллез протекает тяжело у детей с ослабленным иммунитетом — с врожденной патологией, недоношенных, находящимися на искусственном вскармливании. Заболевание у них часто протекает в генерализованной форме (токсико-септический вариант). При этом отмечается поражение печени, легких, мозговых оболочек и других внутренних органов. Течение заболевание тяжелое, с высокой температурой тела в течение длительного времени, увеличиваются печень и селезенка.

Сальмонеллез у ослабленных детей и особенно новорожденных протекает длительно — недели и даже месяцы, с обострениями и рецидивами. Также длительно отмечается выделение сальмонелл с калом и мочой. После выздоровления у детей длительно страдает ферментативная функция поджелудочной железы, снижается количество ферментов, участвующих в переваривании молочного сахара. Развившийся дисбактериоз усугубляется неумеренным лечением антибиотиками. Усиливаются проявления пищевой аллергии, в том числе на белки молока. В ряде случаев все эти явления протекают на фоне неустойчивого стула, вздутия кишечника, частых срыгиваний и болей в животе. У некоторых детей развивается хронический панкреатит и колит, сопровождающих ребенка довольно длительное время, даже во взрослом состоянии.

Рис. 3. Мороженное является одним из факторов передачи инфекции.

Признаки и симптомы сальмонеллеза у детей при разных формах заболевания

Энтеритная форма сальмонеллеза

При наличии контактного пути распространения инфекции у детей развивается чаще всего энтеритная форма заболевания, когда в инфекционный процесс вовлечение тонкий кишечник. Первыми признаками сальмонеллеза являются боли в животе, тошнота, рвота однократная, учащение стула. Стул вначале кашицеобразный, а потом приобретает вид рисового отвара или становится водянистым, 5 — 10 раз в сутки. Далее стул становится зеленой окраски, содержит слизь, запах резкий кислый. Живот вздут, слышно урчание. Температура тела субфебрильная. В некоторых случаях развивается токсикоз и обезвоживание. Заболевание протекает длительно. Диарея часто сохраняется до 2 — 3 недель.

Диспептическая форма сальмонеллеза

Диспептическая форма сальмонеллеза регистрируется у детей до 1-го года, ослабленных, со сниженным иммунитетом. Симптомы заболевания такие же, как при простой диспепсии, но сопровождаются повышением температуры тела до 37,5 — 38,50С. Явления токсикоза могут быть резко выраженными. Отмечается рвота, понос и вздутие кишечника. Стул 5 — 7 раз в сутки, содержит остатки непереваренной пищи и слизь. Температура держится около недели. Нормализация стула происходит медленно. Бактериовыделение длительное.

Дизентериеподобная форма сальмонеллеза (колитная)

Дизентериеподобная форма сальмонеллеза является наиболее частой, Она составляет более 50% всех форм заболевания и встречается во всех возрастных группах. Ведущими в клинике являются симптомы поражения не только тонкого, но и толстого кишечника (колитический синдром). Температура тела повышается с первых дней болезни, стул частый, обильный, с примесью крови и слизи, часто напоминает болотную тину. Рвота редкая. Аппетит снижен. Живот вздут. Отмечается урчание в правой подвздошной области. Язык сухой, обложен белым налетом. В ряде случаев увеличивается печень и селезенка. Лихорадка длится 1 — 2 недели, дисфункция кишечника — 2 — 3 недели.

Рис. 4. Поражение кишечника у животного, умершего от сальмонеллеза.

Тифоподобная форма сальмонеллеза

Данная форма заболевания встречается в настоящее время редко (1 — 2%). Лихорадка выраженная, температура тела достигает 39 — 400С, адинамия, состояние оглушенности, нередко помрачение сознания, бред и явления менингизма. Стул нечастый (3 — 5 раз в сутки), жидкий, водянистый, с примесью небольшого количества слизи. Иногда возникает рвота. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот вздут. Отмечается урчание в правой подвздошной области и нередко разлитая болезненность. Часто с 4 — 6 дня заболевания увеличивается печень и селезенка. Нередко на кожных покровах появляется розеолезно-папулезная сыпь. Развитие отита и пневмонии у детей раннего возраста затрудняет диагностику сальмонеллеза. Температура держится около 2-х недель и далее резко снижается. Вместе с этим нормализуется стул. Иногда отмечаются повторные волны заболевания (рецидивы).

Токсико-септическая форма сальмонеллеза

Токсико-септическая форма сальмонеллеза у новорожденных клинически схожа с подобными состояниями, развивающихся при других инфекционных заболеваниях, поэтому диагноз устанавливается на основании лабораторных методов исследования.

Подобные состояния являются высокозаразными и при условиях несоблюдения санитарного режима быстро распространяются в детских стационарных учреждениях. Заболевание характеризуются высокой летальностью, особенно у недоношенных детей. В клинической картине сальмонеллеза на первый план выступают явления токсикоза и эксикоза (потеря жидкости и электролитов с диарейными массами). Наступает обезвоживание, снижается масса тела, ребенок адинамичен, отказывается от еды, кожные покровы приобретают серовато-цианотическую окраску, температура тела повышается значительно. Стул учащен, обильный, водянистый, оранжевой или ярко-зеленой окраски, иногда с примесью крови и слизи, живот вздут. Выздоровление наступает крайне медленно.

Септическая форма сальмонеллеза

Данная форма сальмонеллеза регистрируется у детей со сниженным иммунитетом — грудных детей, недоношенных, находящихся на искусственном вскармливании, с сопутствующей патологией. Сальмонеллезный сепсис в данном случае развивается вследствие распространения сальмонелл из желудочно-кишечного тракта или возникает как первичное заболевание. Отмечается острое начало заболевания и высокая температура тела, которая держится до 3 — 4 недель. Во внутренних органах появляются гнойные очаги. Развивается менингит, отит, пиелонефрит, артрит, остеомиелит, эндокардит, абсцесс легкого. Часто в развитии инфекции ведущую роль кроме сальмонелл играют стафилококки. Стул учащен, часто с примесью слизи и крови. Симптомы поражения желудочно-кишечного тракта отходят часто на второй план. Течение заболевания тяжелое и длительное.

Стертая форма сальмонеллеза

Данная форма заболевания встречается чаще всего у детей старшего возраста. Общее состояние часто остается удовлетворительным. Иногда отмечается небольшая слабость и снижение аппетита. Температура тела нормальная или субфебрильная. Стул кашицеобразный до 3 — 4 раз в сутки. У маленьких детей дисфункция кишечника продолжается длительное время.

Бессимптомная форма сальмонеллеза

Выявляется данная форма заболевания только лабораторным путем. Сальмонеллы высеваются из испражнений, положительными оказываются серологические методы исследования (реакция агглютинации). Обследование детей проводится по эпидемиологическим данным.

Рис. 5. Сальмонеллы под микроскопом (простая микроскопия).

Осложнения сальмонеллеза у детей

При гематогенном (с кровью) распространении инфекции развитие локальных форм воспаления редки. В основном эти воспалительные процессы обусловлены кокковой флорой (отиты, бронхиты и пневмонии). Чем меньше возраст ребенка, тем чаще возникают такие воспалительные процессы. У маленьких детей, пребывающих на лечении в стационарных отделениях, часто на фоне сальмонеллеза развиваются острые вирусные инфекции.

Прогноз заболевания

У новорожденных и детей первых месяцев жизни заболевания часто протекает неблагоприятно. У детей старшего возраста заболевание может закончится летальным исходом в случае развития тяжелых форм заболевания. В стационарных отделениях, где хорошо организована медицинская помощь, летальность не регистрируется.

Лечение сальмонеллеза у детей

Лечение грудных детей и детей, заболевание у которых протекает в тяжелой и среднетяжелой формах, должно проводится в условиях инфекционного стационара. Родители ребенка должны быть четко проинформированы об основных принципах лечения. Восполнение потерянной жидкости (регидратация) и пробиотическая терапия — составляет основу лечения любой острой кишечной инфекции. От адекватности и своевременности их назначения зависит длительность течения сальмонеллеза и его исход.

Промывание желудка

При пищевом пути заражения, когда отмечается многократная рвота, появление случаев заболевания в одной семье, употребление заболевшими одних и тех же пищевых продуктов, назначается промывание желудка. Следует организовать больному обильное питье 2% раствора соды с последующим вызыванием рвотного рефлекса.

Борьба с обезвоживаем (регидратация)

С целью борьбы с обезвоживанием ребенка следует отпаивать жидкостями. Отпаивание ребенка является основной методикой при лечении обезвоживания как в стационаре, так и дома.

Для этого можно использовать порошок Регидрон. В его состав входит глюкоза, соли калия и натрия. Отпаивание следует проводить дробно — по 1 столовой, десертной или чайной ложке каждые 5 минут. У маленьких детей (до 3-х лет) Регидрон следует чередовать с несладким чаем или кипяченой водой. Для отпаивания маленьких детей используют шприц-поилку.
В случае отсутствия препарата раствор можно приготовить самостоятельно: на 1 литр кипяченой воды следует добавить 1 чайную ложку соли и 1 столовую ложку сахара.
Порошок БиоГая ОРС кроме комбинации солей содержит цинк и пробиотик — живые молочнокислые бактерии Lactobacillus reuteri Protectis. Цинк, оказывает положительное влияние на всасывание жидкости, потенцирует иммунологическую защиту и процессы регенерации.
При неукротимой рвоте, частым водянистым стуле и резком снижении выделяемой мочи необходимо применять внутривенную регидратацию.

Рис. 6. Лучшие регидранты для детей.

Применение энтеросорбентов (энтеросорбция)

В первые часы заболевания сальмонеллезом особенно активно следует применять сорбенты. Препараты этой группы абсорбируют на своей поверхности и выводят токсины, бактерии, вирусы и аллергены. Они снижают явления токсикоза и усиливают защитные свойства кишечной стенки. Наиболее рекомендуемые из них: Фильтрум-сти, Смекта, Полисорб, Полифепан, Энтеросгель, Белый уголь и др.

Рис. 7. Энтеросорбенты абсорбируют на своей поверхности и выводят токсины, бактерии, вирусы и аллергены.

Пробиотики

При сальмонеллезе у детей в 95% случав развиваются нарушения микрофлоры желудочно-кишечного тракта, что в свою очередь усугубляет состояние слизистой кишечника, явления токсикоза, приводит к снижению процессов репарации. Пробиотики рекомендуется применять как в острый период, так и в период восстановления. Они обладают высокой степенью безопасности. Показаны к применению Пробифор, Бифидумбактерин форте, Бифиформ, Биоспорин, Полибактерин, Споробактерин.

Для детей с первых дней жизни и до 2-х лет показан Бифиформ Бэби, в состав которого входят Streptococcus thermophilus. Препарат применяется 1 раз в сутки.
Для детей старше 2-х лет показан прием капсул Бифиформа. С целью лечения препарат применяется 4 раза в сутки до нормализации стула и далее 2 — 3 раза в сутки до полного излечения. С целью нормализации состояния кишечной микрофлоры и поддержки иммунной системы капсулы Бифиформ применяются 2 — 3 раза в сутки 10 — 21 день.

Рис. 8. Бифиформ в капсулах и Бифиформ Бэби — одни из лучших пробиотиков для детей.

Иммуномодуляторы

Препараты данной группы применяются у ослабленных детей со сниженным иммунитетом. К применению показаны Арбидол-Ленц, Гепонлиоф, Кипферон.

Антибиотики

При лечении сальмонеллеза на первый план выходят антибактериальные химиопрепараты такие как Эрцефурил, Налидиксиновая кислота, Нифуратель, Ко-тримоксазол (Бисептол суспензия, Бисептол таблетки и Катрифарм таблетки).
Назначение антибиотиков самостоятельно при сальмонеллезе недопустимо. Доказано, что в последнее время резко увеличилось при заболевании количество устойчивых форм бактерий, особенно Salmonella Антибиотики показаны при развитии тяжелых, генерализованных форм сальмонеллеза у детей с ослабленным иммунитетом. Показаны такие антибиотики, как Амоксициллин, Полимиксин, Канамицин, Гентамицин, Рифампицин, Цефалексин, Цефуроксим, Цефамандол и др.

Сальмонеллезный бактериофаг

Препарат представляет собой фильтрат фаголизатов наиболее распространенных групп сальмонелл. Вызывает лизис бактерий, стимулирует иммунитет. Принимается через рот: детям до 6-и месяцев по 10 мл, 6 месяцев — 3 года — по 20 мл, старше 3-х лет — по 50 мл курсом 6 — 7 дней.

Комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП)

Препарат содержит повышенные титры антител к бактериям. Оказывает выраженный санирующий эффект. КИП назначается всем детям с первых дней заболевания сальмонеллезом и подозрении на него.

Рис. 9. Сальмонеллезный бактериофаг и иммуноглобулиновый комплексный препарат при сальмонеллезе вызывают санирующий эффект.

Патогенетическая терапия

Детям раннего возраста с первых дней заболевания показаны бактерийные препараты, рекомендовано в питание включить бифидокефир и витамины.
Снизить аллергизацию организма помогут антигистаминные препараты.
При болевом синдроме показаны спазмолитики.
При срыгивании и частой рвоте показано дробное питание и церукал.
Ослабленным детям назначаются препараты с анаболической активностью и стимуляторы иммунитета.

Не следует назначать детям Имодиум и его аналоги. Препараты этой группы замедляют моторику кишечника, из-за чего токсины не выводятся, а всасываются в кровь. Может возникнуть кишечная непроходимость.

Диета при сальмонеллезе

Голодная диета не рекомендуется. В первые 3 — 5 дней заболевания количество еды должно быть ограничено. Грудное молоко для детей первого года жизни является оптимальным. Во всех других случаях детей необходимо кормить привычными для них смесями. Показаны кисломолочные смеси, каши рисовая и гречневая 10 — 15%, овощные пюре. Со временем диета расширяется. Можно подключать мясо и рыбу, приготовленные на пару. С 2 — 3 недели подключаются цельное молоко, сырые овощи, ржаной хлеб, кислые ягоды и фрукты, соления и пряности. Детям с ферментопатией назначаются безмолочные и низкокалорийные смеси, старшим детям «панкреатический» стол, ферментные препараты и витамины.

Профилактика заболевания

Профилактика сальмонеллеза В РФ проводится ветеринарной и санитарноэпидемиологической службами. Большое значение придается индивидуальным мерам профилактики. Следует:

соблюдать технологию приготовления и правильно хранить продукты;
не употреблять в пищу парное молоко, сырые яйца;
часто обрабатывать игрушки ребенка, соски;
частое мытье рук и здоровый образ жизни — самый действенный способ профилактики острых кишечных инфекций;
если кто-то из взрослых заболел сальмонеллезом, необходимо проверить всех членов семьи и с профилактической целью в случае отсутствия заболевания назначить сальмонеллезный бактериофаг, карантин не накладывается, за контактными лицами в течение 7 дней устанавливается наблюдение.