Статьи

Ротавирус у детей

Ротавирусная инфекция — это острое вирусное заболевание, вызываемое ротавирусами, характеризующееся симптомами интоксикации, развитием гастроэнтерита и обезвоживания. В структуре инфекционных заболеваний острые кишечные инфекции занимают второе место, уступая только ОРЗ. Ежегодно в мире заболевает более 1 млрд человек, из которых дети в возрасте до 5-и лет составляют от 65 до 70%. Ротавирусы группы А и норовирусы 2-го генотипа являются основной причиной развития кишечных инфекций у детей.

Ротавирус у детей первых 5-и лет жизни является основной причиной развития тяжелой диареи и эксикоза (обезвоживания), а в странах третьего мира — основной причиной заболеваемости и смертности. Ротавирусный гастроэнтерит регистрируется в основном у детей ранней возрастной группы (максимум заболеваний приходится на возраст от 3-х месяцев до 3-х лет и в первую очередь у находящихся на искусственном вскармливании). Считается, что 80,4% детей заболевают в возрасте до 4-х лет, от 5 до 9 лет — в 19,6%. До 5-и лет практически все дети переболевают данной инфекцией. До 3-х месячного возраста дети не болеют по причине наличия в их крови трансплацентарных антител.

Пик заболеваемости приходится на зимне-весенний период. Болезнь протекает по типу острого гастроэнтерита с высокой температурой, рвотой и водянистой диареей, нередко осложняясь обезвоживанием, которое требует проведение регидратационных мероприятий. При повторных случаях ротавирусная инфекция протекает в более легкой степени, что послужило основанием для создания вакцины.

Ротавирус является ведущей причиной внутрибольничной заболеваемости диареей среди детей. Причиной этого является чрезвычайно высокая его контагиозность (для заражения достаточно 10 вирусных частиц, в 1 гр. фекалий их находится до 10 млрд) и трудности изоляции, так как у значительной части детей высокая температура часто опережает появление диареи.

Случаи бессимптомного течения ротавирусной инфекции встречаются в 3 — 4 раза чаще, чем клинически выраженные, что поддерживает циркуляцию ротавирусов среди популяции людей, обеспечивая коллективный иммунитет.

Рис. 1. Ротавирусы (электронограмма).

Что такое ротавирус

Ротавирусы являются представителями семейства Reoviridae, куда входит множество вирусов, вызывающих гастроэнтерит у человека, млекопитающих и птиц. Внешне напоминают колесо (от лат. rota), в диаметре составляют от 65 до 75 нм, имеют 3-х слойную капсулу, обеспечивающую высокую устойчивость к факторам внешней среды. Геном представлен двуцепочечной РНК, разделенной на 11 сегментов.

В зависимости от состава белков капсида ротавирусы подразделяются на 7 больших групп, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до G. Ротавирусы группы А являются основной причиной развития кишечных инфекций у детей.

Оптимальными условиями для жизнедеятельности ротавирусов является температура +40С, влажность 90% и более или менее 14%. Возбудители длительно сохраняются на предметах окружающей среды — шерсти, хлопке, линолиуме, поверхности столов, длительно сохраняются в фекалиях. Проявляют устойчивость к дезинфицирующим растворам, эфиру и хлороформу, кислой среде, ультразвуку, повторному замораживанию, но быстро гибнут при кипячении. Эффективным дезинфектантом является 50 — 70% раствор этанола.

Рис. 2. Ротавирусы (электронная микроскопия).

Эпидемиология

Источником инфекции являются больные стертой или манифестной формами заболевания, а также вирусоносители. Наибольшую опасность для окружающих представляют больные на 3 — 5 сутки болезни. Выделение ротавирусов уменьшается по мере нормализации стула и составляет от 10 до 14 дней, при стертой форме заболевания может продолжаться до 20-и дней.

Дети на первом году жизни заражаются от больных мам. Организованные дети заражаются в детских коллективах. Основным механизмом передачи инфекции является фекально оральный, реализация которого происходит разными путями (чаще контактно-бытовым) с множеством факторов передачи инфекции (инфицированные окружающие предметы, продукты питания, вода и напитки). Ротавирусы выделяются во внешнюю среду не только с фекалиями, но и с секретом дыхательных путей. Для заражения достаточно 10 вирусных частиц.

Возбудители являются основной причиной развития внутрибольничной кишечной инфекции, особенно среди детей раннего возраста и недоношенных новорожденных.

Оптимальными условиями для жизнедеятельности ротавирусов является температура +40С, влажность 90% и более или менее 14%, поэтому пик заболеваемости приходится на декабрь — апрель месяцы. Спорадические случаи ротавирусной инфекции встречаются в течение всего года. В России заболеваемость возрастает также осенью.

Рис. 3. Тяжелое течение ротвирусной инфекции у детей.

Как развивается заболевание

Репликация ротавирусов происходит в клетках ворсинчатого эпителия верхних отделов тонкой кишки. Под воздействием возбудителей ворсинки эпителия отекают и обнажаются, что приводит к уменьшению площади всасывания. Организм испытывает, дефицит воды и электролитов.

На их месте слущенных клеток появляются незрелые энтероциты, которые не могут синтезировать пищеварительные ферменты в том объеме, который необходим для полноценного переваривания пищи. Развивается ферментопатия в виде дисахаридазной недостаточности. Повышенное количество дисахаридов скапливается в просвете кишечника, что приводит к повышению осмотического давления. Вода и электролиты покидают ткани организма, что проявляется диареей (при ротавирусной инфекции развивается диарея осмотического типа) и дегидратацией.

Вместе со слущенным эпителием ротавирусы проникают в дистальные отделы тонкого кишечника, что приводит к дисбалансу микробиоценоза.

Защищают организм от ротавирусов гуморальный и клеточный компоненты иммунной системы. Иммунитет к ротавирусам типоспецифичный кратковременный и неустойчивый. Повторные случаи заболевания протекают легко или в стертой форме.

Рис. 4. На фото слева (А) нормальный вид стенки тонкого кишечника, на фото справа (В) поврежденная ротавирусами (ворсинки короткие, критпы глубокие).

Симптомы ротавирусной инфекции у детей

В 90% случаев основными симптомами ротавирусной инфекции у детей являются диарея, рвота и лихорадка. Начало болезни чаще всего острое. Развивается интоксикационный синдром, появляются симптомы поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастроэнтерит) и верхних отделов дыхательных путей. Инфекция у детей имеет разную степень тяжести — от бессимптомного течения до тяжелого с профузным поносом и последующим развитием жизнеугрожающей дегидратации. В большинстве случаев ротавирусная инфекция у детей протекает легко или в стертой форме и не требует госпитализации.

Инкубационный период

Инкубационный период при ротавирусной инфекции у детей не превышает 2-е суток, колебания составляют от 14 — 16 часов до 7 дней.

Начало заболевания

Болезнь начинается остро с высокой (до 38 — 390С) температуры тела и повторной рвоты. Спустя несколько часов у ребенка появляется обильный водянистый стул. Возможно подострое течение, что чаще наблюдается у детей раннего возраста. Тяжесть течения и симптомы обезвоживания нарастают постепенно и достигают пика на 2 — 3 сутки.

Лихорадка и симптомы интоксикации

Температура у детей обычно не превышает 380С, но у детей раннего возраста может превышать 390С. Отмечается головная боль, головокружение, слабость, сонливость, адинамия и резкое снижение аппетита. Более, чем в 60% случаев лихорадка исчезает к 3 — 7 суткам.

Симптомы катара верхних дыхательных путей

У 60 — 70% детей при ротавирусной инфекции появляются симптомы поражения верхних дыхательных путей: насморк, заложенность носа, першение в горле, покашливание, в редких случаях — катаральный отит и конъюнктивит. При осмотре зев гиперемирован, отмечается зернистость небных дужек, мягкого неба и зева. Катаральные явления исчезают в течение 3 — 4 суток.

Симптомы гастроэнтерита

Диарея у детей при ротавирусной инфекции носит осмотический характер и появляется с первых часов заболевания. Отмечается до 3 -7 эпизодов жидкого стула, у детей младшего возраста — до 10 — 20. Стул обильный водянистый желтой или зеленовато-желтой окраски, нередко пенистый с включениями кусочков непереваренной пищи. Посторонние примеси в виде крови и слизи отмечаются только при присоединении бактериальной инфекции. У 35% детей отмечаются боли в животе, у 60% — метеоризм.

Основную тяжесть заболевания и его исход определяет степень обезвоживания организма ребенка.

При первой степени эксикоза (обезвоживания) ребенок теряет 5% массы тела или 50 мл на 1 кг массы тела.
При второй степени теряется 6 — 10% массы тела или 60 — 100 мл на 1 кг.
При третей степени теряется более 10% массы тела или 110 — 150 мл на 1 кг.
Потеря жидкости более 20% не совместимо с жизнью.

Существует более упрощенная схема, когда обезвоживание определяется, как умеренное, тяжелое или отсутствует. У детей раннего возраста в 90% случаев регистрируется эксикоз 1 — 2 степени.

При развитии обезвоживания у детей появляются следующие признаки и симптомы:

жажда,
уменьшается количество мочи и частота мочеиспускания,
быстрая потеря веса,
сухость во рту и охриплость голоса,
сердцебиение и учащенное дыхание,
плач без слез (сухость слизистых),
западение глазных яблок и родничка,
головокружение при вставании на ножки,
снижается эластичноть и тургор кожи,
суетливость или необычная сонливость.

Почти у всех детей отмечается развитие дисбактериоза, что существенно влияет на уничтожение ротавирусов в кишечнике и усугубляет клиническую симптоматику заболевания. В фекалиях отмечается снижение количества бифидобактерий и рост условно-патогенной флоры.

На степень тяжести ротавирусной инфекции влияет возраст, искусственное вскармливание, наличие заболеваний, ослабляющих защитные силы организма и наличие микст-инфекций.

Прогноз заболевания при проведении адекватной терапии благоприятный, болезнь протекает не более 5 — 7 дней. Последующие случаи заражения протекают легко.

Рис. 5. На фоте некоторые симптомы обезвоживания у ребенка: западение родничка, глаз и быстрая потеря веса.

Осложнения

Осложнения ротавирусной инфекции для детей не характерны. Возможна тяжелая дегидратация, присоединение бактериальной инфекции, развитие энцефалопатии и некротического энтероколита.

В группу риска входят новорожденные, дети младшего возраста и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями. У детей старшего возраста ротавирусная инфекция может привести к обострению хронического гастрита, панкреатита, энтероколита.

При неправильно проводимой коррекции обезвоживания возможен отек мозга, ДВС-синдром, острая почечная недостаточность и др.

Рис. 6. На фото некротизирующий энтероколит у младенца в возрасте 31 дня.

Диагностика

Основным методом диагностики ротавирусной инфекции является ИФА (иммуноферментный анализ), с помощью которого определяются антигены возбудителя в кале.

Быстрым и достаточно простым, но менее чувствительным является реакция латекс-агглютинации.

Для скрининг-диагностики используются иммунохроматографические полоски.

Высокочувствительной в отношении малых концентраций ротавирусов в кале является обратно-транскриптазная полимеразная цепная реакция (ПЦР).

При исследовании кала обнаруживаются зерна крахмала, непереваренная клетчатка и нейтральный жир.

Рис. 7. Симптомы обезвоживания у ребенка: снижение тургора кожи. Кожная складка на животе не разглаживается.

Лечение ротавирусной инфекции у детей

При появлении первых симптомов ротавирусной инфекции следует незамедлительно обратиться к педиатру. При заболевании возникает высокий риск обезвоживания, поэтому при тяжелом течении инфекции может потребоваться госпитализация ребенка для проведения внутривенной регидратации. С целью повышения эффективности проводимого лечения в комплексную терапию включаются пробиотики и симбиотики, энтеросорбенты, ферментные препараты, что способствует облегчению состояния ребенка и быстрому его выздоровлению.

Рис. 8. При тяжелом течении заболевания требуется госпитализация.

Диетотерапия

Диетотерапия при заболевании приобретает важное значение. Голодная диета считается нецелесообразной. У детей более старшего возраста следует исключить пищу, богатую углеводами, молоко, жареную и сильно жирную пищу, свежие фрукты и ягоды, а так же газообразующие продукты. Грудничкам следует сохранить грудное вскармливание, детям, находящимся на искусственном питании — получать свои обычные смеси.

Борьба с обезвоживанием

При острой диарее у ребенка регидратация является первоочередной задачей. На первый план выходит оральная регидратация. В случае отсутствия обезвоживания или его минимальной выраженности регидратации не требуется.

При выраженном обезвоживании восполнение жидкости в виде орального регидратационного раствора проводится из расчета 50 — 100 мл на 1 кг веса в течение 4-х часов.
Далее регидратация осуществляется из расчета: количество суточной физиологической потребности + 10 мл на 1 кг массы тела на каждый эпизод жидкого стула и 2 мл на 1 кг массы тела на каждый эпизод рвоты.

Регидрационный раствор следует вводить через рот по 5 мл каждые 1 — 2 минуты используя чайную ложку, шприц или пипетку. Оптимальными являются глюкозо-солевые растворы с уменьшенной осмолярностью — менее 250 ммоль/литр. Среди бессолевых растворов предпочтение отдается питьевой (не минеральной!) воде, яблочному компоту или морковно-рисовому отвару (содержат пектин). Соотношение глюкозо-солевого раствора и питьевой воды должно составлять 1:1.

До момента обращения за медицинской помощью ребенку следует дать 50 — 80 мл жидкости на 1 кг веса в течение 6-и часов.
Далее проводится поддерживающая регидратация, когда в сутки назначается 80 — 100 мл жидкости на 1 кг веса. Длительность составляет до момента выздоровления или до коррекции обезвоживания парентеральным путем.

С целью оральной регидратации у детей используются Гидровит, Гидровит форте, Регидрон БИО, ORS 200 (морковно-рисовый отвар), Хумана электролит.

При тяжелой форме заболевания для парентеральной регидратации оптимальным является введение отечественного 1,5% раствора меглюмина натрия сукцинат.

Рис. 9. Регидрационный раствор следует вводить через рот, используя чайную ложку, шприц или пипетку.

Энтеросорбены

Эффективно связывают и выводят из организма токсичные вещества энтеросорбенты. Тем самым ослабляются клинические проявления поражения кишечника и диарейного синдрома, восстанавливается работа кишечного тракта и иммунной системы. Их назначение показано в самые ранние сроки заболевания. Курс лечения составляет от 5 до 7 дней. Отмена производится после стойкой нормализации стула или его задержки в течение 2-х суток. В зависимости от возраста ребенка энтеросорбенты применяются в виде жидкой суспензии, гели, пасты или порошка. Популярностью пользуются такие сорбенты, как Полисорб МП, Смекта, Полифепан, Лактофильтрум, Энтеродез, Энтеросгель.

Пробиотики

С целью повышения эффективности проводимого лечения в комплексную терапию ротавирусной инфекции включаются пробиотики, способствующие облегчению состояния ребенка и быстрому его выздоровлению. Рекомендуется прием лактобактерий — L. rhamnosus GG (препарат Нормобакт L), Saccharomyces boulardii, Lactobacillus reuteri штамм DSM 17938 (исходный штамм ATCC 55730), термически обработанные Lactobacillus acidophilus LB.

Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) сегодня считается самым изученным пробиотиком в мире. Он обладает высокой степенью выживаемости в кислой среде желудочно-кишечного тракта, высокой адгезией (слипанием) с кишечной стенкой, прямым антитоксическим действием по отношению к ротавирусам, усиливает специфический иммунный ответ.

Высокая концентрация Lactobacillus rhamnosus содержится в препарате Нормобакт L, который можно применять у детей с 1-го месяца жизни. Продолжительность лечения составляет 10 — 14 дней.

При диарейном синдроме применяется также препарат Энтерол, который содержит лиофилизированные Saccharomyces boulardii.

Более быстрому купированию диареи и нормализации копроцитограммы по сравнению с другими пробиотиками (Бифиформ, Линекс, Лактобактерин) способствует прием синбиотика Примадофилус Детский.

Пробиотики следует использовать как в остром периоде, так и в период восстановления.

Лечение детей с осложнившимся некротическим энтероколитом

Одним из опасных осложнений ротавирусной инфекции у детей является некротический энтероколит (развитие язв и некрозов стенки кишечника). В основном, встречается у недоношенных. Консервативная терапия в 35 — 40% случаев оказывается безуспешным и тогда единственным методом лечения является хирургический — экономная, обширная или субтотальная резекция. Реабилитационный период протекает тяжело и длительно.

Противодиарейные средства (Лоперамид, Имодиум Плюс) применять при заболевании нельзя, так как они препятствуют удалению токсинов с жидким содержимым кишечника и тем самым осложняют течение кишечной инфекции.

Прививка от ротавируса

Учитывая высокую заразность ротавирусной инфекции, недостаточную эффективность санитарно-гигиенических мероприятий и отсутствие этиотропной (противовирусной) терапии прививка (вакцинация) является наиболее эффективной методикой, обеспечивающая надежную профилактику заболевания у детей.

Эффективная иммунопрофилактика по подсчетам ВОЗ может предотвратить до 170 — 210 тыс. детских смертей в год.

В РФ зарегистрирована пентавалентная вакцина в виде раствора для приема внутрь (RV5) РотаТек (США). Вакцина эффективна в отношении ротавирусов серотипов G1, G2, G3, G4 и серотипов G, содержащих Р1А.
Прививка проводится детям в возрасте от 6 до 32 недель.

Противопоказаниями являются:

Повышенная чувствительность ребенка к компонентам вакцины и выраженная реакция на предыдущую вакцинацию.
Врожденная патология желудочно-кишечного тракта, Spina bifida и экстрофия мочевого пузыря.
Иммунодефицитные состояния и/или наличие в семье таких больных.
Генетическая непереносимость фруктозы и другие состояния, связанные с недостаточностью ферментов и нарушением всасывания глюкозо-галактозного комплекса.
Острая форма кишечной инфекции.

Особенности вакцинации:

Всего на курс необходимо 3 дозы препарата, которые вводятся с интервалом 4 — 10 недель.
Первая доза вводится в возрасте 6 — 12 недель.
Одна доза вакцины (2 мл) вводится в рот.
Все 3 дозы должны быть введены до достижения ребенком 32 недель жизни.

Прививка против ротавирусной инфекции проводится по эпидемическим показаниям в рамках календаря профилактических прививок. Обычно переносится хорошо. Из нежелательных явлений отмечаются гипертермия, диарея и рвота (часто), инфекция верхних дыхательных путей (не очень часто), средний отит, назофарингит, сыпь и боли в верхней половине живота (не часто), бронхоспазм и крапивница (редко), анафилактическая реакция и ангиоотек (нет данных).