Ротавирусная инфекция

Ведущим возбудителем кишечных инфекций вирусной природы являются ротавирусы. Количество зарегистрированных случаев ротавирусной инфекции в последние годы увеличилось более, чем в 2 раза.

Рис. 1. На фото ротавирусы (электронограмма).

Ротавирус

Ротавирусы являются ведущим этиологическим фактором развития гастроэнтеритов во всем мире не только у людей, но и у млекопитающих и птиц. Ротавирусы (Rotavirus) принадлежат к семейству Reoviridae, объединяющего возбудителей по сходной морфологии и антигенной структуре.

Начало систематического изучения возбудителей началось с 1973 года. Впервые ротавирусы были обнаружены в срезах биопатов слизистой 12-и перстной кишки, полученных от больных детей в Австрии. Сходный вирус был обнаружен в этом же году в копрофильтрах больных гастроэнтеритом Т. Флеветтом.

Строение ротавируса

Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо (rota), имеющего широкую ступницу, короткие спицы и четко очерченный ободок, отчего они и получили свое название. В диаметре составляют от 65 до 75 нм. Окружен наружной оболочкой.

Геномный аппарат представлен двунитевой РНК с 11 фрагментированными сегментами. Оболочка (капсид), окружающая сердцевину, имеет сложное строение и икосаэдрический тип симметрии.

Антигенная характеристика

Взависимости от состава белков капсида ротавирусы подразделяются на 7 больших групп, обозначаемых буквами латинского алфавита от А до G.

Наиболее значимой для людей и животных является группа А, хотя регистрируются случаи заболевания, обусловленные группами В (8%) и С. Общий групповой антиген ротавирусов одной группы выявляется иммунологическими методами.

Устойчивость

Оптимальными условиями для жизнедеятельности ротавирусов является температура +40С, влажность 90% и более или менее 14%.

На овощах возбудители сохраняются 25 — 30 сут., на шерсти и хлопке — 15 — 45 сут., на линолиуме и поверхности стола — 7 — 10 сут., на окрашенных масляной краской поверхностях — до 16 сут. Вирусы длительно сохраняются в фекалиях.

Ротавирусы проявляют устойчивость к дезинфицирующим растворам, эфиру и хлороформу, кислой среде, ультразвуку, повторному замораживанию, но быстро гибнут при кипячении. Эффективным дезинфектантом является 50 — 70% спиртовый раствор этанола.

Рис. 2. На фото ротавирусы (электронная микроскопия, негативное контрастирование). Внешний вид вирусных частиц напоминает колесо.

Рис. 3. Ротавирусы в копроматериале. Выявляются вирионы пустые (неполные), одно- или двухоболочечные, без ядерных оболочек и тубулярные образования.

Эпидемиология

Ротавирусы распространены повсеместно. Предположительно около 95% детей инфицируется в возрасте от 3 до 5 лет.

Источник инфекции

Источником инфекции является только больной человек или вирусоноситель. Возбудители выделяются с фекалиями уже с первых дней появления клинических симптомов. Максимальная их концентрация регистрируется в первые 3 — 5 суток. Переболевшие лица способны выделять ротавирусы в течение одного месяца и более. Лица с иммунодефицитом представляют опасность для окружающих до полугода.

Источником инфекции для младенцев являются инфицированные матери, для детей более старшего возраста и взрослых — больные в организованных коллективах, которые они посещают. Возможность заражения человека от животных не доказана.

Как передается ротавирусная инфекция

Фекально-оральный является основным путем распространения ротавирусной инфекции. Он реализуется пищевым, водным и контактным путями. При контактно-бытовом пути распространения возбудители передаются через разнообразные предметы, с которыми контактировал больной. Множественность путей распространения инфекции обуславливает ее быстрое распространение во время вспышек на большие территории в зимне-весенние месяцы.

Сезонность заболевания

Спорадические случаи возникновения ротавирусной инфекции на территории РФ регистрируются в течение года. Подъем заболеваемости регистрируется в зимне-весенний период (до 70 вспышек).

Рис. 4. На фото поврежденная ротавирусами стенка тонкой кишки: эпителий поврежден, ворсинки короткие, критпы глубокие.

Как развивается ротавирусная инфекция

Ротавирусы, проникая в пищеварительный тракт, внедряются в клетки ворсинчатого эпителия верхних отделов тонкой кишки, где происходит их репликация. Поврежденные эпителиальные клетки погибают и слущиваются. За счет поврежденных ворсинок уменьшается площадь всасывания. Организм испытывает недостаток воды и электролитов. На месте поврежденных появляются незрелые энтероциты, которые не могут синтезировать пищеварительные ферменты в том объеме, который необходим для полноценного переваривания пищи. Недостаточное количество ферментов, которые расщепляют дисахариды, приводит к тому, что последние накапливаются в просвете тонкого кишечника. Осмотическое давление повышается. Вода и электролиты покидают ткани организма, что проявляется диареей и дегидратацией. Вирусные энтеротоксины активируют нервную систему кишечника. Вместе со слущенными эпителиальными клетками возбудители проникают в дистальные отделы тонкого кишечника. Процесс происходит стремительно — в течение первых 2-х суток после инфицирования.

Сформированный иммунитет к ротавирусам типоспецифичный кратковременный и неустойчивый. Возможны повторения заболевания у лиц старших возрастных групп. Болезнь в таких случаях протекает легко, кратковременно и часто в стертой форме.

Рис. 5. На фото слева нормальный вид стенки тонкого кишечника, на фото справа поврежденная ротавирусами (ворсинки короткие, критпы глубокие).

Симптомы ротавирусной инфекции

Заболевание характеризуется наличием 2-х синдромов — интоксикационного и гастроэнтерита разной степени выраженности. Оба синдромокомплекса не всегда бывают выражены в равной мере. Довольно часто вместе с ними регистрируется поражение верхних дыхательных путей (катаральный синдром).

У взрослых ротавирусная инфекция чаще всего протекает субклинически. У лиц со сниженным иммунитетом и пожилых людей — атипично. Типичная форма заболевания имеет разные степени выраженности — легкую, средней тяжести и тяжелую.

У детей инфекция чаще встречается в возрасте от 3 месяцев до 3 лет. До 3-х месячного возраста дети почти никогда не болеют по причине наличия у них трансплацентарных антител.

Инкубационный период

Период инкубации при ротавирусной инфекции длится в среднем 1 — 4 дня (колебания от 12 часов до 7 суток).

В продромальный период больные испытывают недомогание, слабость и головную боль, снижается аппетит, появляется урчание в животе. У части из них появляется заложенность носа и першение в горле, которое сопровождается легким кашлем.

В период разгара болезни на первый план выходят явления гастроэнтерита (чаще энтерита) и интоксикации. Диарея и дегидратация являются основными симптомами инфекции, определяющими клинику заболевания. Вариант течения заболевания с явлениями острого гастрита встречается значительно реже и составляет от 3 до 10% случаев.

Рис. 6. Отсутствие аппетита, тошнота, рвота, диарея, урчание и боли в животе — основные симптомы ротавирусной инфекции.

Симптомы ротавирусной инфекции в начальный период

В большинстве случаев болезнь начинается остро. Все симптомы достигают максимальной выраженности в первые 12 — 24 часов.

1. Температурная реакция разная — от субфебрильных цифр до 390С. При легком течении температура субфебрильная или отсутствует. Нормализация отмечается к 3 — 4 суткам.
2. Синдром интоксикации начинает развиваться с начала заболевания. Появляются жалобы на слабость, недомогание, утомляемость, головную и мышечно-суставные боли.
3. У 60 — 70% больных поражение желудочно-кишечного тракта сочетается с катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Появляются такие симптомы, как заложенность носа, покашливание, боли в горле, реже — признаки конъюнктивита и катарального отита. Зев гиперемирован, отмечается зернистость мягкого неба, язычка, небных дужек и задней стенки глотки. Катаральные явления регистрируются еще в период продрома — до появления симптомов гастроэнтерита. Купируются на 3 — 4 сутки.

Рис. 7. В начальный период ротавирусной инфекции появляются симптомы токсикоза, тошнота, боли и урчание в животе.

Симптомы ротавирусной инфекции в период разгара заболевания

В период разгара заболевания ведущими синдромами являются гастроэнтерит и токсикоз, определяющие тяжесть и длительность ротавирусной инфекции.

1. Вначале регистрируется урчание и неприятные ощущения в животе. Далее появляются боли (в 30 — 40% случаев), тошнота и рвота. Боли в животе постоянные, обычно умеренные. Стул становится частым и жидким. Печень и селезенка не увеличены.
2. Стул при заболевании водянистый обильный пенистый, цвет от желтого до зеленовато-желтого цвета. При легком течении стул кашицеобразный до 4 — 5 раз в сутки, при тяжелом — до 10 — 15 раз. Патологические примеси отсутствуют. Длительность диареи составляет 3 — 7 дней.

При сочетании с бактериальным энтеритом стул с примесью крови и слизи.

3. Рвота — один из первых симптомов заболевания. Отмечается в 80% случаев. Иногда предшествует диарее, иногда возникает одновременно с ней. Нередко повторная (от 2 до 6 раз), продолжается 1 — 3 суток. Неукротимая и многократная рвота не характерна, обычно ее появление свидетельствует о смешанной этиологии заболевания.
4. При тяжелом течении ротавирусной инфекции отмечаются изменения функционального характера в работе сердечно-сосудистой системы. На фоне сниженного давления у больных могут возникать обмороки и коллапсы, причиной которых является воздействие токсинов на сосуды.
5. Вследствие диареи и повторной рвоты организм больного теряет жидкость и электролиты. Появляется сухость во рту и жажда, становятся бледными кожные покровы. В дальнейшем отмечается осиплость голоса, снижение тургора кожи, акроцианоз, уменьшение количества выделяемой мочи, судороги мышц конечностей. Дегидратация бывает разной степени выраженности.

Рис. 8. Частота стула у взрослых при ротавирусном гастроэнтерите до 4 — 5 раз в сутки, в тяжелых случаях — до 10 — 15 раз и более.

Выздоровление

При благоприятном исходе выздоровление наступает на 8 — 10 день заболевания.

Осложнения

Осложнения для ротавирусной инфекции не типичны.

• У больных с патологией пищеварительного тракта ротавирусная инфекция приводит к обострению хронических заболеваний желудка, кишечника, поджелудочной железы и дисбактериоза.
• Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются расстройства циркуляторного типа.

Рис. 9. Симптомы ротавирусного гастроэнтерита у детей мало чем отличаются от симптомов этого заболевания у взрослых.

Диагностика

Методы лабораторной диагностики ротавирусной инфекции:

• Иммуноферментные (РЛА, РПГА и ИФА), с помощью которых определяются антигены возбудителя в образцах стула (копрофильтрах). Быструю и высокочувствительную диагностику обеспечивает ИФА. Антигены у взрослых появляются в кале с 1-го дня болезни до 7 — 10 дня, у детей — до 10 — 60 дня. Для скрининг-диагностики используются иммунохроматографические полоски.
• Определение РНК вируса в образцах стула производится с помощью ПЦР. Более простым методом считается электрофорез ротавирусной РНК в полиакриламидном геле.
• При подозрении на микст-инфекцию используется ректороманоскопия с аспирационной биопсией слизистой толстой кишки. Биопаты исследуются гистологически, морфометрически и гистохимически.
• Регистрируются изменения в анализах крови. В 70% случаев отмечается нормоцитоз в сочетании с лимфопенией. В начале заболевания повышается количество лейкоцитов, в период разгара — лейкопения. СОЭ остается в норме. Электролитные изменения зависят от степени обезвоживания.
• В копроцитограмме обнаруживается непереваренная клетчатка, зерна крахмала и нейтральный жир. Выявляются признаки лактазной недостаточности. Снижается уровень бифидобактерий. Отмечается рост условно-патогенной флоры.

Рис. 10. Ротавирусы (электронограмма).

Дифференциальная диагностика

Ротавирусную инфекцию следует отличать от других острых кишечных инфекций бактериальной и вирусной природы, пищевых токсикоинфекций и протозойных заболеваний, чаще всего холеры, шигеллеза, эшерихиоза, сальмонеллеза, иерсиниоза, лямблиоза, криптоспоридиоза, балантидиаза и др.

Рис. 11. Рвота при ротавирусной инфекции отмечается у 80% больных. Иногда предшествует диарее, иногда возникает одновременно с ней. Нередко повторная — от 2 до 6 раз в сутки. Продолжается 1 — 3 дня.

Лечение ротавирусной инфекции

Лечение ротавирусной инфекции должно быть комплексным, с учетом индивидуальных особенностей больного, тяжести и фазы заболевания. Своевременно начатая и адекватная терапия положительно влияет на длительность и исход заболевания. На выбор оптимального способа лечения влияет своевременная диагностика — лабораторная верификация вирусной этиологии болезни.

При средней тяжести и тяжелом течении больные подлежат госпитализации. Лица пожилого возраста и больные с сердечно-сосудистой патологией подлежат обязательной госпитализации.

Лечение ротавирусной инфекции комплексное.

Диета

Питание больного должно быть щадящим и полноценным. Исключаются продукты, стимулирующие отделение пищеварительных соков — желчеотделения и секрета поджелудочной железы: острые, жареные, жирные, соленые и копченые. Блюда следует варить на пару, подавать в полужидком состоянии в теплом виде. Питание должно быть дробное — 5 — 6 раз в сутки. Из рациона исключаются молочные продукты и пища, богатая углеводами, свежие ягоды и фрукты, сырые овощи. Показаны кисломолочные продукты. По мере выздоровления диета постепенно расширяется.

Назначение ферментных препаратов

Учитывая формирование при заболевании ферментопатии, рекомендуется применять такие комбинированные ферментные препараты, как Панзинорм форте, Фестал, Мезим форте и др.

Энтеросорбенты

Эффективно связывают и выводят из организма токсичные вещества энтеросорбенты. Тем самым ослабляются клинические проявления поражения кишечника и диарейного синдрома, восстанавливается работа кишечного тракта и иммунной системы. Хорошо зарекомендовали себя при лечении ротавирусной инфекции энтеросорбенты углеродной группы (активированный уголь, Карбовит, Карболонг, и др.), кремнийсодержащие (Смекта, Полисорб, Неосмектин, и др.), сорбенты химического происхождения (Фильтрум, Смекта, Энтеросгель, Атоксил и др.).

Противодиарейные средства (Лоперамид, Имодиум Плюс) применять при заболевании нельзя, так как они препятствуют удалению токсинов с жидким содержимым кишечника и тем самым осложняют течение кишечной инфекции.

Борьба с дегидратацией

Борьба с дегидратацией (обезвоживанием) составляет основу патогенетической терапии. Взависимости от ее степени регидратация (восполнение жидкости) проводится перорально и/или внутривенно.

• При первой и второй степенях эксикоза (дегидратации) применяются такие пероральные препараты, как Глюксолан, Регидрон, Цитроглюкосалан или Гастролит.
• При третей степени эксикоза прибегают к комбинированной терапии — одновременному применению препаратов через рот и внутривенно. С этой целью используются полиионные кристаллоидные растворы: трисоль, квартасоль, ацесоль, хлосоль и др. При тяжелом течении допускается введение Реополиглюкина или Гемодеза.

Этиотропное лечение

С целью этиотропного лечения применяются препараты с противовирусной активностью интерферонового ряда и Арбидол. Препарат, его дозировка и длительность приема устанавливается врачом.

Разработан отечественными специалистами и широко применяется при лечении ротавирусной инфекции комплексный иммуноглобулиновый препарат (КИП). Лекарственное средство представляет собой концентрат антител к возбудителям кишечных инфекций вирусной и бактериальной природы. Применение КИП значительно сокращает продолжительность диареи и интоксикации.

Пробиотики

Назначение пробиотиков при лечении ротавирусной инфекции обусловлено развитием дисбиотических изменений в толстом кишечнике. Лучший эффект оказывают такие лактосодержащие бактерийные биологические препараты, как Лактобактерин, Ацилак и др.

Симптоматическая терапия

При заболевании показано назначение жаропонижающих, спазмолитических и др. препаратов.

Лечение ротавирусной инфекции, осложненной некротическим энтероколитом

В 35 — 40% случаев тяжелая форма ротавирусного энтерита осложняется некротическим энтероколитом, что требует хирургического вмешательства.

• При ограниченном поражении показана экономная резекция части кишки.
• При распространенном поражении показана обширная или субтотальная резекция.

Рис. 12. Препараты для лечения ротавирусной инфекции.

Профилактика

Профилактические мероприятия при ротавирусной инфекции имеют следующую направленность:

• Раннее выявление инфекции и обезвреживание ее источника.
• Разрыв механизмов передачи заболевания.
• Специфическая профилактика.

Основные правила профилактики ротавирусной инфекции в быту:

• частое и правильное мытье рук (ротавирусы хорошо смываются с предметов и рук любыми моющими веществами);
• употребление кипяченой воды (ротавирусы убивает кипячение);
• мытье фруктов и овощей под проточной водой и, при возможности, их ошпаривание;
• купание младенцев в кипяченой воде;
• ошпаривание предметов, которыми пользуется больной;
• убивает ротавирусы 95% этиловый спирт и кипячение.

Иммунизация

От ротавирусной инфекции прививаются дети первого года жизни, так как инфекция у них часто протекает тяжело. Прививка в 70 — 80% случаев предотвращает от болезни и в 95 — 100% случаев защищает от тяжелого ее протекания.

Химиопрофилактика

С целью проведения химиопрофилактики ротавирусной инфекции назначаются противовирусные препараты и индукторы интерферона. Назначение лечения осуществляет врач инфекционист и эпидемиолог.

Рис. 13. Правильное мытье рук, мытье и ошпаривание овощей – одно из правил профилактики кишечных инфекций.

Источник