При удалении внутричерепных менингиом правильное положение больного на операционном столе является залогом успешной операции. Существуют общие принципы, относящиеся к любой операционной позиции пациента. Положение пациента на операционном столе должно обязательно предварительно обсуждаться совместно оперирующим хирургом и анестезиологом. Окончательное решение является компромиссом между оптимальными условиями для доступа, обеспечением адекватного венозного оттока от головы, компенсаторными возможностями организма больного, его анатомическими, возрастными, функциональными особенностями. При любом положении голова должна быть чуть выше уровня предсердий. Следует обеспечить надежный доступ к венам, в которые проводится инфузия растворов и введение препаратов. Необходимо предусмотреть совместную тактику хирургической и анестезиологической бригад на случай проведения больному закрытого массажа сердца и дефибрилляции. Важен выбор эндотрахеальной трубки. При сгибаниях и разгибаниях головы в положении сидя, при манипуляциях на шейном отделе позвоночника желательно использовать армированные трубки, практически устраняющие вероятность гиповентиляции за счет перегиба и существенно снижающие травмирование гортани и трахеи. Особое внимание положению шеи и туловища необходимо уделять при жесткой скелетной фиксации головы (например, в операционном головодержателе). Важно иметь возможность легко изменить положение больного на операционном столе, поднять или опустить головной конец. При любых поворотах следует помнить, что пациент находится в состоянии миорелаксации, поэтому голову надо поворачивать одновременно с туловищем, при этом шея должна находиться в нейтральном положении. Конечно, необходимо учитывать реальные технические возможности операционного стола. Практически при любой позиции больного на операционном столе в ходе удаления внутричерепной опухоли существует опасность воздушной эмболии или кровотечения.
Положение больного на спине
Положение на спине используется при локализации опухоли в лобной, теменной, височной областях, на основании черепа в передней и средней черепных ямках. Голова всегда располагается чуть выше предсердий, но не настолько высоко, чтобы существенно увеличить риск воздушной эмболии. В нашей практике не было ни одного случая клинически значимой воздушной эмболии при приподнимании головного конца операционного стола до 30. При повороте головы пациента направо или налево под противоположное плечо необходимо подложить валик и добиться такого положения шеи, которое не дает перегиба вен или максимально уменьшает его.
Положение больного на боку
Положение больного на боку
Стрелками показана одновременность поворота головы и туловища
Положение на боку используется при теменной, затылочной локализации опухолей, а также у больных, у которых поворот шеи затруднен («короткая шея», тучные пациенты, выраженный шейный остеохондроз, любые варианты нестабильности шейного отдела позвоночника, при наличии выраженных симптомов вертебробазилярной недостаточности). Следует еще раз подчеркнуть, что при укладывании больного в эту позицию поворот головы и туловища осуществляется строго одновременно, шея постоянно находится в нейтральной позиции.
Для защиты от сдавления плечевого сплетения в подмышечную область укладывается мягкий валик. Все места локального давления, в том числе между ногами больного, защищаются мягкими подушечками. Ноги умеренно сгибаются в тазобедренных и коленных суставах.
Положение больного на животе
Положение больного на животе
Показана жесткая скелетная фиксация головы в операционном головодержателе и прокладки, обеспечивающие свободное провисание передней брюшной стенки
Положение на животе иногда используется при удалении менингиом затылочной локализации. Под грудную клетку необходимо заранее подготовить мягкие валики, назначение которых так приподнять грудную клетку, чтобы максимально облегчить движения диафрагмы. Важно контролировать положение рук больного, избегая нефизиологичных отведений и осевых ротаций. Тщательно защищаются мягкими подушечками все костные выступы, контактирующие с операционным столом и приспособлениями к нему.
Положение больного сидя
Положение больного сидя
Показано оптимальное расположение головодержателя на операционном столе. Нежелательный вариант крепления зачеркнут.
Положение сидя — одно из наиболее «древних» в нейрохирургии положений больного на операционном столе, первые публикации относятся к 1913 г. Во времена отсутствия адекватного анестезиологического обеспечения, эффективных устройств для остановки кровотечения и аспирации крови, в условиях спонтанной вентиляции легких это положение больного решало многие проблемы, преимущества превалировали над недостатками. В последние годы, по наблюдениям нейроанестезиологов клиники Мейо, частота использования сидячего положения больного снижается. Применяется при локализации опухолей в ЗЧЯ, пинеальной области. При использовании этого положения чрезвычайно важна надежная фиксация пациента, сохраняющая исходную позицию столько, сколько это необходимо, в то же время, позволяющая изменить наклон головы без угрозы перерастяжения шейного отдела позвоночника в условиях миорелаксации. Необходимо, чтобы головодержатель фиксировался к той части операционного стола, на котором находится грудная клетка больного. Это обеспечивает синхронное движение туловища и головы при изменении угла наклона головной части операционного стола.
Размещение и фиксация больного должны быть достаточно надежными для предотвращения возможности «сползания» пациента в ходе оперативного вмешательства и «зависания» на головодержателе. Ноги должны быть умеренно согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Это предотвращает позиционное повреждение седалищных нервов. Все контактирующие с операционным столом части тела больного тщательно закрываются подушечками. Анестезиологическая бригада постоянно контролирует надежность позиции пациента во избежание воздушной эмболии. Поддержание адекватного перфузионного давления мозга приобретает в положении сидя определенные особенности. Аппарат для изменения АД должен располагаться на уровне наружного слухового прохода, иначе можно получить завышенные цифры, не соответствующие реальным показателям в сосудах мозга. Желательно использовать армированную эндотрахеальную трубку. Следует помнить, что нормальные цифры ВЧД в положении сидя — отрицательные (до -12-16 мм рт. ст.).
Противопоказания
Относительными противопоказаниями к применению положения сидя являются: порок сердца и возможность право-левого шунтирования крови, что может быть причиной прямого попадания воздуха в артериальные сосуды мозга, по этой же причине не используется положение сидя у пациентов с легочной артериовенозной фистулой. Выраженная гидроцефалия и функционирующий вентрикулопредсердный шунт повышают опасность гипердренажа ликвора и активного «подсасывания» воздуха в кровоток. Гиповолемия, дисфункция миокарда также являются противопоказаниями к использованию сидячего положения больного. Многие нейрохирурги полагают что положение сидя следует использовать только при супрацеребеллярном-инфратенториальном доступе к пинеальной области. Во всех остальных случаях возможны более мягкие, физиологичные, менее опасные положения пациента.
