Эндометрит хронический

Хронический эндометрит — это клинико-морфологический синдром при котором в эндометрии возникают морфофункциональные изменения, приводящие к нарушению его циклической трансформации (происходит периодически под воздействием стероидных гормонов) и рецептивности (способности принять зародыш на стадии бластоцисты). Заболевание характеризуется субклиническим (бессимптомным) течением и трудностями в проведении диагностики.

Максимальное число заболевших приходится на женщин детородного возраста. Количество случаев хронического эндометрита неуклонно растет, что связано с ростом различных внутриматочных вмешательств — абортов и широким использованием внутриматочных средств контрацепции.

При заболевании нарушается менструальная и репродуктивная функции, что, в конечном итоге, приводит к невынашиванию беременности, развитию бесплодия, неудачам при экстракорпоральном оплодотворении, осложненному течению беременности и родов, росту числа гиперпластических процессов и сексуальной дисфункции.

Микробная флора при заболевании носит ассоциативный характер. Увеличивается значимость вирусной и условно-патогенной флоры. Отмечаются разногласия в определении диагностических критериев и рост устойчивости к традиционным методам лечения. Возрастает длительность и стоимость лечения.

Рис. 1. Схематическое изображение женских половых органов.

Причины заболевания

В последнее время все чаще регистрируются случаи, когда первичный возбудитель утрачивает свое влияние на воспалительный процесс, а дальнейшее развитие болезни связано со вторичной инфекцией. К тому же болезнь отягощается дисбиозом, развивающимся в результате антибактериальной терапии, и суперинфекцией — аутоинфицированием условно-патогенными микроорганизмами. В 91 — 96% случаев микробная флора носит ассоциативный характер. У половины женщин выявляются бактериально-вирусные ассоциации.

Согласно этиологического фактора хронические эндометриты подразделяются на неспецифические и специфические.

Неспецифические эндометриты развиваются на фоне длительной внутриматочной контрацепции, нелеченного вялотекущего бактериального вагиноза, лучевой терапии и ВИЧ-инфекции. Их причиной является сочетанная инфекция: облигатно-анаэробные микроорганизмы (бактероиды и пептострептококки) в сочетании с микроаэрофиллами (микоплазмы и гарднереллы), а так же факультативно-анаэробными бактериями (ишерихии, стрептококки группы В и энтерококки).

Виды специфических хронических эндометриты:

• Вирусные (ВПГ — вирус простого герпеса, ЦМВ — цитомегаловирус, энтеровирусы Коксаки А и В).
• Бактериальные (возбудители гонореи, сифилиса, менингита, микобактерии туберкулеза).
• Вызванные возбудителями, передающимися половым путем (гонококки, уреаплазмы, хламидии, микоплазмы, трихомонады).
• Вызванные грибами рода кандида.
• Вызванные простейшими (шистосома, токсоплазма).
• Паразитарные.

Рис. 2 и 3. Эндометрит — это воспаление слизистой оболочки матки.

Факторы риска

 

Факторами риска развития заболевания являются:

• Инвазивные манипуляции: гистероскопия, диагностическое выскабливание и аборты, гистеросальпингография, биопсия эндометрия).
• Проведение Эко, внутриматочная инсеминация, введение внутриматочных контрацептивов и др.).
• Послеродовые осложнения инфекционной природы.
• Заболевания мочевыделительной и половой систем.
• Хронический сальпингоофорит.
• Наличие таких заболеваний, как миома матки, гипер- и гипопластические процессы в эндометрии, полипы эндометрия и канала шейки матки, аденомиоз и др.
• Перенесенные в прошлом оперативные вмешательства на органах малого таза.

Указывают на наличие эндометрита:

• Привычное невынашивание беременности.
• Неразвивающаяся беременность.
• Осложнения во время беременности.
• Аномальные маточные кровотечения.
• Хронические тазовые боли.

К развитию эндометрита приводят наличие в полости матки шовного материала и фрагметированных остатков скелета плода после прерывания беременности на поздних сроках.

У 1/3 пациенток с хроническим эндометритом выявить причину заболевания не удается.

Рис. 4. Внутриматочная спираль — одна из причин развития заболевания.

Как развивается заболевание

При хроническом эндометрите патологический процесс развивается в функциональном базальном слоях эндометрия. При тяжелых формах заболевания в воспалительный процесс вовлекается мышечный слой. Нарушается рост и отторжение эндометрия, что приводит к нарушениям менструального цикла и появлению маточных кровотечений. Нередко у женщин отмечаются бесплодие и привычное невынашивание беременности.

К развитию хронического эндометрта приводят несвоевременная диагностика заболевания, неадекватное лечение острого эндометрита, хронический эндоцервицит и др.

Основные факторы патогенеза:

• Длительная персистенция (пребывание) инфекционного агента.
• Смена ведущих микробных агентов в сторону преобладания вирусной и условно-патогенной флоры.
• Длительная стимуляция клеточного звена иммунитета.
• Незавершенность заключительной фазы воспаления.
• Развитие аутоиммуных реакций и иммуносупрессии, к чему приводит длительная персистенция микроорганизмов в очагах воспаления.
• Нарушение межклеточных взаимодействий.
• Нарушения ангиоархитектоники эндометрия (развитие склерозирования стенок сосудов и образование вокруг спиральных артерий периваскулярного склероза), что приводит к снижению кровоснабжения эндометрия.
• Развитие фиброза и склероза.

Рис. 5. Эндоскопическая картина хронического эндометрита.

Классификация и код по МКБ

С учетом этиологического фактора хронические эндометриты подразделяются на неспецифические и специфические.

• Причиной неспецифических эндометритов являются такие условно-патогенные микроорганизмы, как кишечная палочка, фекальные энтерококки, стафилококки, стрептококки, протей).
• Причиной специфических эндометритов являются вирусы, гонококки, хламидии, микоплазмы, грибы, паразиты, простейшие, микобактерии туберкулеза и бледная трепонема.

С учетом морфологических признаков хронические эндометриты подразделяется на атрофический, гипертрофический и кистозный.

• Атрофическая форма характеризуется атрофией желез, инфильтрацией стромы лимфоидными элементами и ее фиброзом.
• Гипертрофическая форма характеризуется развитием гиперплазии слизистой оболочки.
• Кистозная форма характеризуется развитием фиброзной ткани, сдавливающей протоки желез с последующим формированием кистозных образований.

Классификация хронического эндометрита по МКБ-10: N71.1 Хронические воспалительные болезни матки.

Признаки и симптомы хронического эндометрита

Клинические проявления заболевания не являются специфичными. Нередко отмечаются маточные кровотечения, возникающие в разные периоды менструального цикла: межменструальные, пред- и постменструальные. Женщин часто беспокоят боли внизу живота и серозные или гнойно-серозные выделения из половых путей. У 35 — 40% больных эти симптомы отсутствуют. Общее состояние больных остается удовлетворительным.

Кровянистые выделения и маточные кровотечения. Метроррагии являются основным и самым частым симптомом заболевания.

• В ряде случаев отмечается увеличение длительности менструации до 8-и дней и соответственно укорочение межменструального цикла до 27-и дней.
• Во время менструации кровянистые выделения характеризуются повышенной интенсивностью.
• За несколько дней до менструации и после нее отмечаются мажущие выделения.
• Кровянистые выделения в середине менструального цикла связаны с повышенной проницаемостью сосудов эндометрия в овуляционный период.

Нарушение секреторной функции. При хроническом эндометрите часто нарушается секреторная функция, что проявляется появлением у больных серозных или серозно-гнойных выделением.

Болевой синдром. Боли при заболевании регистрируются довольно часто. Они имеют тянущий или ноющий характер. Локализуются внизу живота. Возникают за несколько дней до менструации и исчезают спустя несколько дней после ее окончания. Боли часто появляются во время полового акта (диспареуния), при опорожнении мочевого пузыря или кишечника.

Нарушение репродуктивной функции. Учитывая преобладание среди хронических эндометритов стертых форм заболевания, такие состояния, как бесплодие, невынашивание беременности, неэффективность программ ЭКО и других репродуктивных технологий, указывают на наличие данной патологии.

Данные объективного обследования. При гинекологическом осмотре отмечается увеличение матки, ее уплотнение и болезненность.

Осложнения

Основные осложнения хронического эндометрита:

• При заболевании нарушается менструальная и репродуктивная функции, что, в конечном итоге, приводит к невынашиванию беременности, развитию бесплодия, неудачам при экстракорпоральном оплодотворении и проведении других репродуктивных технологий, осложненному течению беременности и родов.
• Возникают предпосылки для развития гипер- и гипопластических процессов эндометрия: эндометриоза, полипов шеечного канала и эндометрия. Появляются внутриматочные синехии, развивается спаечный процесс в маточных трубах. Возникают эрозии, эндоцервицит и др.
• Снижается качество жизни больных, появляются психологические проблемы, обусловленные следующим симптомокомплексом: расстройствами менструального цикла, появлением белей, хроническими тазовыми болями, в том числе возникающими во время полового акта.

Диагностика

Основными из диагностических критериев хронического эндометрита являются:

• Данные, полученные при опросе больного и история заболевания.
• Морфологическое исследование эндометрия является «золотым стандартом» диагностики при данном заболевании.
• Гистероскопия является обязательным этапом диагностики у женщин с нарушением репродуктивной функции.
• Иммуногистохимическое исследование эндометрия повышает точность морфологической верификации хронического воспаления в эндометрии.
• Определение возможных возбудителей (бактериоскопия мазка, посев отделяемого из цервикального канала, влагалища, эндометрия и материала с извлеченного внутриматочного контрацептива, использование ПЦР и определение антител).
• Инструментальные методы исследования (УЗИ и доплерометрия сосудов матки).
• Определение гормонального статуса (уровень гормонов ЛГ, ФСГ, прогестерона).

Методика ПЦР используется с целью определения трихомонад, хламидий и гонококков.

При бактериологическом исследовании используется материал, полученный при соскобах из полости матки, пайпель-биопсии или мануальной вакуум-аспирации.

Определяется чувствительность выявленного возбудителя к антибиотикам.

Доплерометрия (оценка состояния кровеносных сосудов) используется при заболевании для оценки эффективности лечения. Так же с помощью этого метода возможно обнаружить различные новообразования в органах малого таза.

Оценка гормонального статуса проводится с целью выбора оптимальной гормональной терапии, проводимой на втором этапе лечебного процесса.

Ультразвуковое исследование

УЗИ малого таза проводится на 5 — 7 и 22 — 24 дни месячного цикла женщины. Используются трансабдоминальный и трансвагинальный методы. Из признаков заболевания наиболее часто встречаются:

• Измененная (неоднородная) эхоструктура эндометрия.
• Расширение полости матки за счет скопления эксудата.
• В субэндометриальной зоне определяются диффузно-очаговые и кистозные изменения. Линия смыкания неровная. Передняя и задняя стенки матки ассиметричны.
• В полости матки просматриваются пузырьки.
• Определяется истончение эндометрия.

Рис. 6. Схематическое изображение методики проведения трансвагинального УЗИ.

Рис. 7 и 8. Хронический эндометрит. Ультразвуковые признаки: газ в полости матки (слева) и расширение полости матки (справа).

Рис. 9 и 10. Хронический эндометрит. Ультразвуковые признаки: гиперэхогенные включения в проекции базального слоя (эффект «ободка»).

Лечение хронического эндометрита

Лечение заболевания на современном этапе осложняется ростом резистентности к традиционным методам лечения, причиной чему являются:

• Большое количество стертых форм заболевания.
• Отсутствие специфических (присущих только этому заболеванию) клинических симптомов.
• Смена этиологического фактора.

Хроническое течение эндометрита имеет волнообразный характер и без адекватного лечения болезнь всегда прогрессирует. Элиминация микробного фактора не способствует восстановлению поврежденных тканей, поэтому для устранения каскада вторичных повреждений кроме противомикробного лечения требуется целенаправленная патогенетическая терапия.

Лечение хронического эндометрита направлено на:

• полное устранение клинических симптомов болезни,
• элиминацию патогенного инфекционного агента,
• нормализацию работы иммунокомпетентных клеток,
• восстановление кровоснабжения эндометрия,
• улучшение реологических свойств крови,
• снижение интенсивности фиброзирования и склерозирования,
• восстановление репродуктивной функции.

Целесообразно лечение хронического эндометрита проводить в два этапа:

• На первом этапе проводится этиотропная терапия, проводится профилактика развития спаечного процесса, коррекция влагалищного микробиоценоза и физиолечение.
• На втором этапе лечения проводится коррекция гормонального статуса женщины (по показаниям) и физиолечение.

Лечение хронического эндометрита на первом этапе

Противомикробная терапия

Антибиотикотерапия. На первом этапе для элиминации микробного фактора используются антибиотики широкого спектра действия, но только в период появления признаков болезни и при получении результатов микробиологического исследования. Назначение антибиотиков в периоды ремиссии необосновано. При невозможности проведения данного вида исследования или при получении стерильных посевов антибактериальные препараты назначаются эмпирическим путем, для чего используются препараты широкого спектра действия. При необходимости применяется несколько курсов антибиотикотерапии со сменой групп препаратов.

• Из антибактериальных препаратов рекомендовано использовать: Амоксициллин/клавуланат в сочетании с Доксициклином,
• Азитромицин в сочетании с Метронидазолом,
• Офлоксацин или Левофлоксацин в сочетании с Метронидазолом и Цефиксимом, Моксифлоксацин (монотерапия).

Противовирусная терапия. Из противовирусных препаратов рекомендуется прием Панавира. Препарат проявляет активность в отношении вирусов герпеса, папилломы человека и цитомегаловируса.

Схемы лечения Панавиром:

• Внутривенно через день по 5,0 на протяжении 10 дней.
• Внутривенно 5 дней и далее по 1 свече ректально.
• При наличии кондилом Панавир вводится внутривенно по 5,0 в первый, третий, пятый, восьмой и одиннадцатые дни лечения. На 14 и 15-е дни лечения Панавир гель (во влагалище).

Использование поливалентного бактериофага при лечении хронического эндометрита.

В последние годы внимание клиницистов многих стран мира привлекает идея использования фагов при лечении и профилактике хронического эндометрита. Предлагается вводить в полость матки поливалентный бактериофаг с одновременным использованием инфракрасного лазера накожно. При использовании данной методики реализуется антимикробный эффект путем воздействия на целый ряд возбудителей, достигается иммуномодулирующий эффект, улучшается гемодинамика в органах малого таза и стимулируется рецепторная активность эндометрия. При применении бактериофага снижается частота системных побочных эффектов, которые наблюдаются при применении антибиотиков.

Подавление процессов фиброзообразования

Подавление процессов фиброзообразования является одной из первоочередных задач в лечении хронического эндометрита, так как развитие фиброза и склероза приводит к нарушению репродуктивной функции женщин.

При хроническом воспалении в тканях пораженных органов накапливается гиалуроновая кислота (синтезируется фибробластами), что приводит к развитию склероза и фиброза. Появляются рубцовые изменения, паренхима органов замещается плотной соединительной тканью, нарушается кровоснабжение пораженных тканей. Гиалуроновая кислота распадается под воздействием целого ряда ферментов — гиалуронидаз, среди которых ведущее место отведено коллагеназе и гиалуронидазе. В организме присутствует большое количество ингибиторов этих ферментов, из-за чего препараты, их содержащие, имеют целый ряд серьезных недостатков.

Основное действие гиалуронидаз:

• Увеличение проницаемости тканей за счет снижения вязкости мукополисахаридов, входящих в их состав.
• Нивелирование склероза и фиброза эндометрия.
• Улучшение микроциркуляции в тканях эндометрия.
• Уменьшение отека тканей.
• Увеличение биодоступности лекарственных средств и, прежде всего, антибактериальных препаратов.

Широко при лечении хронического эндометрита применяются такие ферментные препараты, к Лонгидаза и Вобензим. Целесообразно их применение одновременно с антибактериальными препаратами. Лонгидаза лиофилизат вводится внутримышечно или подкожно, используется внутривагинальное или внутриректальное введение в виде суппозиториев.

При лечении не затрагиваются нормально протекающие репаративные процессы.

Нормализация влагалищного микробиоценоза

Немаловажное значение при лечении заболевания имеет нормализация влагалищного микроценоза. Коррекция биоценоза проводится с использованием антисептиков, препаратов кислот, эубиотиков и пробиотиков.

Лечение хронического эндометрита на втором этапе

На втором этапе лечения назначаются гормональные препараты (по показаниям), используются повторные курсы физиотерапии и санаторно-курортное лечение.

Физиолечение

Физиотерапия традиционно используется при лечении хронического эндометрита. При ее применении улучшается гемодинамика органов малого таза, стимулируется рецепторная функция эндометрия, ускоряются процессы регенерации тканей, повышаются иммунологические свойства.

Наиболее часто используются:

• Электроимпульсная терапия.
• Интерференционные токи.
• Ток надтональной частоты.
• Переменное магнитное поле низкой частоты.
• Низкоинтенсивное импульсное лазерное излучение красного спектра.
• Электрофорез цинка (при лимфатической инфильтрации).

Показано санаторно-курортное лечение. Положительным эффектом обладают грязевые процедуры, озокерит, парафин и радоновые воды.

Гормональная терапия

Ввиду того, что при хроническом эндометрите на фоне воспалительного процесса отмечается патология роста и отторжения эндометрия, в ряде случаев женщинам назначаются гормональные средства и, прежде всего, оральные контрацептивы (Новинет, Регулон, Ригевидон). Курс лечения составляет от 3-х месяцев до полугода. Показанием к применению гормонотерапии является доказанная НЛФ и хроническая ановуляция.

Применение иммуномодуляторов

Применение иммуномодуляторов показано при лечении хронических воспалительных процессов. Широко при хроническом эндометрите применяется Полиоксидоний, точкой приложения которого является фагоцитарное звено иммунитета. Клинически доказано 3 составляющих эффективности препарата: иммуностимулирующее, детоксикационное и антиоксидантное. Препарат может применяться парентерально, ректально и внутривагинально. При необходимости показаны повторные курсы.

Другие средства патогенетической терапии

При аутоиммуном характере воспаления показана противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС).

Для восстановления рецептивности иммунного ответа эндометрия назначаются эстрогены и прогестины.

Для уменьшения венозной гипоксии назначаются венотоники (Флебодия).

Хирургическое вмешательство

Показанием к хирургическому лечению эндометрита является наличие синехий (спаек, сращений) в полости матки, что устанавливается с помощью гистероскопии. Виды операций:

• выскабливание полости матки;
• гистерорезектоскопия.

После излечения

После излечения следует:

• Правильно подбирать вид контрацепции (при отсутствии противопоказаний следует отдавать предпочтение гормональной контрацепции).
• Наблюдение у гинеколога не реже 1 раза в год.
• Не реже 1 раза в год проводить УЗИ малого таза.

Профилактика заболевания

Профилактика развития хронического эндометрита заключается в эффективном лечении инфекций, передающихся половым путем, уменьшении количества внутриматочных вмешательств и хирургических абортов, а так же следует четко контролировать продолжительность использования внутриматочных контрацептивов.

Источник