Статьи

Дизентерия

Бактериальная дизентерия является кишечной инфекцией, причиной которой являются бактерии рода шигелл. При заболевании чаще всего поражается дистальный отдел толстой кишки. Дизентерия протекает с явлениями общей интоксикации и частым жидким стулом с примесью слизи и крови.

Болезнь протекает в острой и хронической форме. Водный и бытовой путь передачи дизентерии характерен для шигелл Флекснера. Заболевание распространено в странах с крайне низким уровнем санитарно-коммунального благоустройства. В странах с развитой экономикой, где отмечается высокий уровень организации общественного питания, встречается преимущественно дизентерия Зоне. Для этого заболевания характерен пищевой путь передачи инфекции. В России регистрируются оба вида дизентерии — Зоне и Флекснера. Основу лечения дизентерии составляет антибиотикотерапия.

Возбудитель дизентерии — шигеллы

Бактерии рода шигелл (Shigella) включают более 40 серотипов. Самыми распространенными из них являются бактерии Зоне, Флекснера, Ньюкестл и Грирогьева-Шига.

Рис. 1. На фото возбудители дизентерии бактерии шигеллы в свете электронного микроскопа. Они имеют вид палочек с закругленными концами. Могут образовывать атипичные L-формы шаровидной формы.

Шигеллы продуцируют экзо- и эндотоксины. Эндотоксины выделяются при разрушении шигелл. Именно они играют ведущую роль в патогенезе заболевания и обуславливают его клинические проявления. Экзотоксин цитотоксин повреждает мембраны клеток эпителия. Экзотоксин энтеротоксин усиливает секрецию жидкости и солей в просвет кишечника. Экзотоксин нейротоксин выделяют шигеллы Григорьева-Шига.

Шигеллы обладают следующими способностями, определяющими их патогенность:

адгезия (прикрепление к энтероцитам),
инвазия (проникновение в энтероциты),
внутриклеточное размножение (в энтероцитах),
токсинообразование.

Для шигелл Зоне характерна высокая выживаемость во внешней среде (от 3 суток до 4 месяцев). Салаты, винегреты, вареное мясо и рыба, фарш, молоко и молочные продукты, компоты и кисели — основные виды пищевых продуктов, в которых шигеллы способны размножаться.

На шигеллы губительно действуют высокие и низкие температуры и дезинфицирующие средства (хлорная известь, раствор хлорамина и лизола). Бактерии длительное время сохраняют жизнеспособность в испражнениях больного и белье, испачканном калом. При температуре от 5 до 15° С до 2-х месяцев сохраняются во влажной почве и в выгребных ямах. До 2-х недель шигеллы сохраняются в молоке и молочных продуктах, на овощах и ягодах, загрязненных бумажных и металлических деньгах.

Бактерии быстро изменяют чувствительность к антибактериальным препаратам. К тому же лекарственную устойчивость передают шигеллам бактерии желудочно-кишечного тракта. Высокая поражающая способность и множественная лекарственная устойчивость обуславливают массовость заболевания и тяжелое течение шигеллезов. В период эпидемий от дизентерии умирает от 2 до 7% заболевших.

Рис. 2. На фото шигеллы — возбудители дизентерии.

Эпидемиология дизентерии

Шигеллы паразитируют только в организме человека (антропонозная инфекция). Механизм передачи возбудителей фекально-оральный. Заражение дизентерией происходит через инфицированную пищу, воду и предметы быта. Заболевание является высокозаразным. Для развития дизентерии достаточно 100 микробных тел. От больных во внешнюю среду шигеллы попадают с фекалиями. Опасность представляют больные острой и хронической формами заболевания, стертыми и атипичными формами острой дизентерии и бактерионосители. Больные остаются заразными около семи дней, реже — до 2 — 3 недель.

Распространяют дизентерию мухи. Их выплод и активная жизнедеятельность приходятся на июнь-август месяцы.

Рис. 3. При дизентерии чаще всего поражается сигмовидная кишка, прямая кишка и ее сфинктер.

Как развивается заболевание (патогенез дизентерии)

С пищевыми продуктами, водой или через предметы быта больного шигеллы вначале попадают в желудок, где находятся несколько часов (редко суток). Часть из них погибает. При этом выделяются эндотоксины.
Далее возбудители попадают в тонкий кишечник, где слипаются с энтероцитами и выделяют энтеротоксический экзотоксин, под влиянием которого в просвет кишки усиленно секретируется жидкость и электролиты.
Гемолизин шигелл, находящийся в их наружной мембране, способствует проникновению возбудителей в клетки эпителия (преимущественно подвздошной кишки), где те начинают усиленно размножаться. Энтероциты повреждаются. Развивается воспаление стенки кишки. Усиливают повреждение стенки кишечника иммунные комплексы, в состав которых входит эндотоксин. Они фиксируются в капиллярах слизистой оболочки толстой кишки и нарушают микроциркуляцию.
Сенсибилизированные эозинофилы и тучные клетки начинают секретировать токсические субстанции. Усиливается цитотоксический эффект лейкоцитов. Все это способствует развитию ДВС-синдрома со 2-й недели от начала заболевания. Развивается тромбоз мезентериальных сосудов, в том числе сосудов легких и головного мозга.
Интоксикацию организма вызывает поступление эндотоксина погибших шигелл в кровь больного. При поступлении бактерий в кровь развивается бактериемия.

Токсины шигелл поражают центральную и вегетативную нервную системы, сердечнососудистую и пищеварительную системы, надпочечники.

При хроническом течении дизентерии на первый план выходит не интоксикация, а нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

При излечении организм полностью освобождается от инфекции. При недостаточной работе иммунной системы выздоровление затягивается до одного месяца и более. Часть больных становится носителями инфекции. У части больных болезнь приобретает хроническое течение.

При дизентерии повреждается нижний отдел толстого кишечника — сигмовидная и прямая кишка и ее сфинктер.

Рис. 4. На фото шигелла в складках слизистой оболочки толстого кишечника.

Рис. 5. На фото шигелла Флекснера (желтый цвет) устанавливает контакт с клеткой кишечного эпителия (синий цвет).

Рис. 6. На фото шигеллы (розовая окраска) вторгаются в слизистую оболочку кишечника.

Признаки и симптомы дизентерии

Инкубационный период при дизентерии в среднем составляет 2 — 3 дня, но может быть и несколько часов.

Тяжесть течения заболевания зависит от способа заражения, количества микробных тел и их вирулентности, способности макроорганизма противостоять инфекции.

Острая дизентерия имеет колитический и гастроэнтероколитический варианты течения. Заболевание может протекать в легкой форме или иметь среднетяжелое и тяжелое течение. Дизентерия может протекать в стертой форме.
Иногда инфекционный процесс приобретает хроническое течение. Дизентерия в данном случае может протекать с рецидивами или непрерывно.
После выздоровления нередко у больных отмечается бактерионосительство, которое бывает реконвалисцентным или транзиторным.

Рис. 7. На фото шигеллы. Проникнув в толстый кишечник (преимущественно его нижние отделы) бактерии поселяются между складок слизистой оболочки и далее проникают в энтероциты, где размножаются.

Признаки и симптомы дизентерии при колитическом варианте течения заболевания

Shigella dysenteriae и Shigella flexneri — основные виновники развития колитического варианта дизентерии. Заболевание имеет острое начало. Интоксикационный синдром проявляется повышенной температурой тела, ознобом, чувством жара, разбитостью, снижением аппетита, адинамией, головной болью, брадикардией и пониженным артериальным давлением. Появляются разлитые тупые боли в животе, которые быстро становятся острыми и локализуются внизу живота, чаще слева. Появляются ложные позывы к дефекации (тенезмы). Стул частый, кашицеобразный. Со временем становиться жидким с примесью крови и слизи («ректальный плевок»). Язык обложен.

Признаки и симптомы дизентерии при легком течении

Легкое течение дизентерии характеризуется умеренными болями в животе. Температура тела повышается до 38оС. Частота стула не превышает 10 раз в сутки. Стул имеет кашицеобразную консистенцию. Примесь крови можно определить только при копрологическом исследовании. Сигмовидная кишка спазмирована. Ректороманоскопия выявляет катаральный, чуть реже — катарально-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит. Явления интоксикации и жидкий стул регистрируются в течение нескольких дней. Слизистая оболочка восстанавливается в течение 2 — 3 недель.

Признаки и симптомы дизентерии при среднетяжелом течении

Повышенная температура тела (до 39 оС) сопровождается ознобами и может длиться от нескольких часов до 4-х суток. Симптомы интоксикации выражены. Частота стула доходит до 20 раз в сутки. В испражнениях прожилки крови и слизь. Боли внизу живота схваткообразные. Фиксируются симптомы поражения сердечно-сосудистой системы: пульс малого наполнения, тахикардия, систолическое давление падает до 100 мм. рт. ст., тоны сердца приглушены. Язык сухой, густо обложен белым налетом. При ректороманоскопии регистрируются катарально-эрозивные изменения. Видны множественные кровоизлияния, часто язвенные дефекты. В крови повышается уровень нейтрофильных лейкоцитов до 109/л. Явления интоксикации и диарея длятся 2 — 5 суток. Восстановление слизистой оболочки и нормализация работы организма наступают через 1 — 1,5 месяцев.

Признаки и симптомы дизентерии при тяжелом течении

При тяжелом течении дизентерии заболевание развивается быстро. Токсикоз резко выражен. Отмечаются глубокое нарушение в работе сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Повышенная температура тела (до 40 оС) сопровождается ознобами. Симптомы интоксикации ярко выражены. Больного беспокоит тошнота и рвота. Боли в животе значительные. Тенезмы мучительные. Стул доходит до 20 раз в сутки. Задний проход зияет из-за пареза сфинктеров. Из него постоянно выделяются массы цвета «мясных помоев». Учащается пульс. Падает артериальное давление. Тоны сердца глухие. Язык сухой, покрыт налетом бурого цвета. Пропальпировать толстую кишку не удается из-за резкой болезненности. При ректороманоскопии отмечается поражение слизистой оболочки кишки на всем протяжении, множество очагов кровоизлияний и некроза. При отторжении фибринозных налетов и некротических масс обнажаются длительно незаживающие язвы. Количество лейкоцитов в периферической крови доходит до 129 — 159/л, СОЭ — до 30 мм/час. В моче появляется белок и эритроциты. Острый период продолжается до 10 дней. Болезненность при пальпации в области толстой кишки сохраняется до 1-го месяца. Полное восстановление работы кишечника происходит через 2 и более месяцев.

Рис. 8. Тяжелое поражение кишечника при дизентерии. На фото отчетливо видно утолщение стенки толстой кишки и замещение слизистой оболочки толстой шероховатой пленкой желтого цвета. В местах, где пленка отторгается, появляются кровоточащие язвы, местами сливающиеся между собой.

Признаки и симптомы дизентерии при токсическом варианте течения

Бурное начало, очень высокая температура тела с потрясающими ознобами, резко выраженные явления токсикоза — основные симптомы дизентерии при токсическом варианте течения. Инфекционно-токсический шок опережает развитие колитического синдрома. Резко угнетается нервная система. У больного отмечаются прострация и судороги. Расстройства работы сердечно-сосудистой системы могут привести к смерти больного. Дизентерия, вызванная шигеллами Григорьева-Шига, протекает с мучительными тенезмами. Стул очень частый — до 30 — 50 раз в сутки. В жидком кале определяется кровь и слизь.

Признаки и симптомы дизентерии при гастроэнтероколитическом варианте течения заболевания

Виновниками развития данной формы заболевания чаще всего являются шигеллы Зонне. Явления интоксикации развиваются параллельно с поражением желудка и тонкого кишечника (гастроэнтерита). Температура тела повышается до 39оС. Боли в области желудка, тошнота и многократная рвота — основные симптомы дизентерии вначале заболевания.

Далее появляются урчание и боли в животе, ложные позыва к дефекации. Стул обильный, жидкий, светло-желтой или зеленоватой окраски, часто с примесью слизи. В стуле можно обнаружить кусочки непереваренной пищи. Быстро развивается обезвоживание организма: заостряются черты лица, сухость во рту и глотке, снижение влажности конъюнктивы, частый пульс, снижение артериального давления, ослабление тонов сердца.

В кале появляется кровь. При пальпации отмечается болезненность в области сигмовидной кишки. Ректороманоскопия помогает выявить изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишки. При гастроэнтероколитическом варианте течения дизентерии чаще выявляется катаральное воспаление, иногда с участками эрозий. Тяжесть течения заболевания зависит от степени обезвоживания организма.

Рис. 9. На фото шигелла Флекснера. Наружная и внутренняя мембраны обозначены желтым цветом. Бактерии доставляют факторы вирулентности (белки и токсины) в организм человека через транспортные каналы посредством выступающих наружу «игл». На фото справа выделенные «шприцы» шигелл.

Признаки и симптомы дизентерии при атипичном течении

Болезнь протекает в легкой форме. Субъективные проявления заболевания минимальные. Сигмовидная кишка при пальпации болезненна. При ректороманоскопии выявляется катаральное воспаление прямой и сигмовидной кишки. Слизь в кале и повышенное количество лейкоцитов выявляется только при микроскопии.

Признаки и симптомы дизентерии при субклиническом (скрытном) течении

Единственный метод диагностики субклинических форм дизентерии — обнаружение шигелл в каловых массах в сочетании с нарастанием титров антител при серологическом исследовании.

Признаки и симптомы дизентерии при затяжном течении

Если симптомы дизентерии и выделение шигелл регистрируются более 2-х недель (легкая форма), более 3-х недель (среднетяжелая форма) и более 4-х недель (тяжелая форма), то считается, что дизентерия приобрела затяжное течение. Причиной этому могут стать иммунодефицитные состояния, истощение больного и неадекватное лечение. В толстой кишке развивается фибринозно-гнойное воспаление, появляются глубокие язвы. Появление гектической (изнуряющей) лихорадки говорит о присоединении вторичной инфекции.

Рис. 10. Катаральный колит при дизентерии. На микропрепарате отчетливо видны очаги поражения слизистой кишечника (указано стрелками).

Признаки и симптомы дизентерии при хроническом течении

Если дизентерия длится более 3-х месяцев, говорят о хроническом течении заболевания.

При рецидивирующем течении дизентерии проявления заболевания чередуются с периодами клинического благополучия, продолжающимися от 2-х недель до 3-х месяцев. При рецидивах клиническая картина слабо выражена. Самочувствие больного остается удовлетворительным. Стул 3 — 5 раз в сутки. Слизь, кровь в кале и ложные позывы отсутствуют.

Если течение заболевания непрерывное, то патологический процесс постоянно прогрессирует. Появляется интоксикация. Развиваются глубокие воспалительные и трофические изменения в толстом кишечнике и кишечный дисбактериоз. Стул неоформленный, кашицеобразный. Часто в кале появляется кровь, слизь и гной. Поражается желудок и тонкий кишечник, что проявляется чувством тяжести в эпигастральной области, отрыжкой, вздутием живота, урчанием.

Признаки и симптомы дизентерии, вызванной шигеллами Зонне

Особенностями заболевания являются преимущественное поражение восходящей, поперечноободочной и даже слепой кишки. Начало заболевания острое. Ознобы, рвота и боли в правой половине живота — основные симптомы дизентерии Зонне. Симптомы дизентерии Зонне имеют сходство с симптомами пищевой токсикоинфекции, а поражение слепой кишки часто принимается за острый аппендицит.

Признаки и симптомы дизентерии, вызванной шигеллами Ньюкестл

Острое начало, тошнота и рвота, подъем температуры тела до 39,5оС, боли в животе схваткообразного характера, появление частого жидкого стула только со 2 — 3 дня заболевания — основные симптомы дизентерии Ньюкестл.

Признаки и симптомы дизентерии в современных условиях

Дизентерия в современных условиях приобрела легкое течение. Причиной этого является хороший иммунитет у значительной части населения, распространенностью менее вирулентных видов шигелл Флекснера и Зонне. Часто встречаются атипичные формы.

Признаки и симптомы дизентерии у детей раннего возраста

Дизентерия у детей первого года жизни часто сочетается с другими видами кишечной инфекции, из-за чего состояние ребенка резко ухудшается. У части детей заболевание приобретает хроническое течение.

Дизентерия у детей младшего возраста протекает с симптомами токсикоза и обезвоживания организма. Стул с примесью слизи сохраняет каловый характер, его цвет приобретает зеленоватую окраску. Заболевание часто приобретает затяжное течение. Стул нормализуется медленно.

Бактерионосительство шигелл

Если у больного в стадии выздоровления шигеллы выделяются в течение 3-х месяцев, то говорят о реконвалисцентном бактерионосительстве.

Если у практически здорового человека, который никогда дизентерией не болел и не имел дисфункцию кишечника в течение последних трех месяцев отмечалось однократное выделение бактерий шигелл, то говорят о транзиторном бактерионосительстве.

Человек обладает высокой восприимчивостью к дизентерии. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий. Регистрируются повторные случаи заболевания.

Диагностика дизентерии

Для распознавания болезни используются:

Тщательно собранный эпидемиологический анамнез.
Анализ клинической картины заболевания.
Выделение шигелл из кала больного — наиболее достоверное лабораторное подтверждение диагноза дизентерия. Посев осуществляется только теплого кала и кала, взятого из прямой кишки. Через один день врач получает предварительный, а через 3 дня — окончательный ответ.
Копрологическое исследование позволяет выявить лейкоциты, эритроциты и слизь.
С 10-го дня заболевания, если ранее не было получено бактериологического подтверждения, ставят реакцию агглютинации. Метод широко применяется для диагностики хронических форм дизентерии.
С помощью ректороманоскопа можно определить динамику изменений, происходящих в слизистой оболочке прямой и нижнего отдела сигмовидной кишки.

Рис. 11. На фото рост колоний шигелл Зоне на чашке Петри.

Рис. 12. На фото ректороманоскоп. Аппарат используется для определения характера изменений слизистой оболочки прямой и нижнего отдела сигмовидной кишки. А также для проведения контроля за эффективностью лечения. Уровень осмотра составляет 25 — 30 см.

Рис. 13. На фото нормальная слизистая толстого кишечника. При дизентерии с помощью ректороманоскопа выявляются изменения слизистой оболочки толстого кишечника: гиперемия слизистой оболочки, геморрагии, которые имеют звездчатый вид, слизь, гной, отложение фибрина и язвы.

Лечение дизентерии

Основные направления в лечении дизентерии:

Лечение острой и обострения хронической дизентерии проводится в стационаре.
Диета механически щадящая, расширяющаяся по мере стихания заболевания.
Выявление и лечение гельминтозов.
Назначение пищеварительных ферментов (соляная кислота, панкреатин и др.).
Общеукрепляющая и витаминотерапия.
Антибиотикотерапия (тетрациклин, левомицетин, биомицин, сульфаниламиды).
Местное лечение (лечебные микроклизмы).
Вакцинотерапия (используется дивакцина спиртовая Чернохвостова).

Профилактика дизентерии

Для профилактики дизентерии разработан и применяется комплекс мероприятий, целью которых являются:

Улучшение санитарного состояния мест проживания людей и улучшение материально-бытовых условий населения.
Санитарно-гигиеническое воспитание населения (мытье рук, употребление кипяченой воды, обмывание перед употреблением овощей и фруктов кипяченой водой помогут избежать заболевания).
Строгое выполнение правил пищевой гигиены (соблюдение режима хранения пищевых продуктов и сроков их реализации).
Предупреждение инфицирования продуктов питания (борьба с мухами).
Лечение носителей инфекции.