Cальмонеллез

Сальмонеллез является острой кишечной инфекцией, вызываемый многочисленными видами бактерий из рода сальмонелл. В 90% случаев заболевание протекает с поражением желудочно-кишечного тракта, реже — в виде генерализованных форм, в ряде случаев — бессимптомно. Симптомы сальмонеллеза многогранны. Носителями инфекции являются больные животные, птицы и человек. Инфицированное мясо, яйца и вода являются основными факторами передачи заболевания. Заразиться можно также контактным путем.

Рис. 1. Массовая вспышка сальмонеллеза в Казахстане. Причиной явились инфицированные сальмонеллами кулинарные изделия, поступившие в розничную торговлю.

Патогенез сальмонеллеза

Проникнув в тонкий кишечник, сальмонеллы через слизистую оболочку попадают в его более глубокие слои, где захватываются макрофагами. Внутри макрофагов бактерии размножаются. Часть из них погибает, при этом высвобождаются токсины, поражающие нервно-сосудистый аппарат кишечника, повышается проницаемость клеточных мембран, развивается токсикоз. Все это способствует быстрому распространению возбудителей по лимфатическим путям в мезентериальные лимфатические узлы. При благоприятном течении заболевания инфекционный процесс может на этом завершиться. В других случаях сальмонеллы попадают в кровь, возникает кратковременная бактериемия (пребывание бактерий в крови). При значительном нарушении сдерживающих инфекцию механизмов развивается генерализованная форма сальмонеллеза. Возникает длительная бактериемия. Бактерии оседают во внутренних органах, вызывая появление гнойных очагов и развитие дистрофических изменений (септикопиемический вариант).

Энтеротоксин сальмонелл приводит к активации аденилциклазы и гуанилциклазы энтероцитов с последующим накоплением в них биологически активных веществ. В просвет кишечника поступает большое количество жидкости и электролитов: хлоридов, калия и натрия. что проявляется диареей и рвотой. На фоне обезвоживания организма развивается гипоксия тканей, нарушается клеточный метаболизм, развивается ацидоз.

При тяжелом течении сальмонеллеза уменьшается количество выделяемой мочи, развивается азотемия, дегидратационный (чаще), инфекционно-токсический или смешанный шоки.

У лиц, перенесших сальмонеллез, остается типоспецифический иммунитет, сохраняющийся от 5 до 7 месяцев.

Рис. 2. Макропрепарат кишечника коровы, погибшей от сальмонеллеза. Отмечается отек слизистой оболочки и кровоизлияния разной величины (фото слева). В ряде случаев развивается поверхностный некроз. Слизистая оболочка покрывается крупными налетами фибронекротического экссудата (фото слева).

Формы сальмонеллеза

Выделяют несколько форм и вариантов течения заболевания:

• Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза. Имеет 3 варианта течения: гастритический (5 — 10%), гастроэнтерический (80 — 90%) и гастроэнтероколитический (5 — 8%).
• Генерализованная (тифоподобная) форма сальмонеллеза.
• Септическая форма.
• Субклиническая.
• Бактерионосительство.

Рис. 3. Электронная микрофотография сальмонелл.

Признаки и симптомы сальмонеллеза у взрослых

Инкубационный период

Инкубационный период при сальмонеллезе составляет от 12 до 24 часов (колебания от 6 часов до 2 -3 дней).

Признаки и симптомы при гастроинтестинальной форме сальмонеллеза

Данная форма сальмонеллеза встречается наиболее часто. Имеет 3 варианта течения.

Гастритический вариант (сальмонеллезный гастрит)

Развивается редко. Для заболевания характерны боли в области эпигастрия, тошнота, повторная рвота и умеренно выраженные симптомы интоксикации. Понос отсутствует.

Гастроэнтерический вариант

Встречается наиболее часто. Заболевание всегда начинается остро. Интоксикация и признаки поражения желудочно-кишечного тракта возникают почти одновременно и в течение 2 — 3 часов достигают максимума. Рвота повторная, обильная, нередко неукротимая. Стул обильный, жидкий, зловонный, пенистый, желтого или темно-зеленого цвета. В дальнейшем каловый характер стула сменяется на стул в виде «рисового отвара». При пальпации боли регистрируются в 3-х точках (сальмонеллезный треугольник): вокруг пупка, в эпигастрии и илеоцекальной области, отмечается урчание в области тонкого кишечника.

Гастроэнтероколитический вариант

Начало заболевание напоминает гастроэнтерический вариант течения сальмонеллеза, но вскоре отчетливо проявляются признаки поражения толстого кишечника. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела, появляются симптомы интоксикации. Уже с первого дня появляется жидкий стул с примесью крови и слизи, тенезмы (ложные позывы). Кишечник воспаляется, на слизистой оболочке появляются участки кровоизлияний и эрозий.

Общие для всех вариантов клинические проявления сальмонеллеза

• Заболевание всегда протекает с повышенной температурой тела.
• Кроме желудка и кишечника в патологический процесс часто вовлекается поджелудочная железа, что подтверждается повышением амилазы в моче и крови.
• В период максимальной токсинемии отмечается увеличение печени, появляется субиктеричность склер. Поражения печени и поджелудочной железы носят временный (преходящий) характер.
• Поражение нервной системы обусловлено действием эндотоксина бактерий и БАВ (биологически активных веществ). Больного беспокоят головная боль и головокружение. При тяжелом токсикозе возникают обморочные состояния.
• Поражение вегетативной нервной системы проявляется спастической дискинезией желудка и кишечника.
• Токсины сальмонелл негативно влияют на деятельность сердечно-сосудистой системы. В сердечной мышце развиваются дистрофические изменения. Тоны сердца становятся глухими, возникает нарушение сердечного ритма. Пульс слабого наполнения, учащен. Артериальное давление снижается. При тяжелом течении заболевания может наступить коллапс. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы особенно выражены у лиц пожилого возраста.
• При поражении паренхимы почек развивается синдром «инфекционно-токсической почки». В моче появляется белок, эритроциты и цилиндры. При тяжелом течении возникает острая почечная недостаточность.
• При потере большого количества жидкости сгущается кровь, возможен эритроцитоз. Организм обезвоживается. Потеря электролитов приводит к деминерализации организма. Лейкоцитоз умеренный. Редко развивается тромбоцитопения. СОЭ увеличивается умеренно.

Гастроинтестинальная форма сальмонеллеза имеет легкое, средней тяжести и тяжелое течение

Признаки и симптомы сальмонеллеза при легком течении

При легком течении заболевания отмечаются умеренно выраженные симптомы интоксикации, познабливание и небольшая слабость. Температура повышается кратковременно до субфебрильных цифр. Рвота однократная, но может отсутствовать. Боли в животе незначительные либо отсутствуют. Стул жидкий, кашицеобразный, 1 — 3 раза в сутки. Нормализация стула происходит быстро.

Признаки и симптомы сальмонеллеза при течении средней тяжести

Состояние средней тяжести характеризуется значительным (до 39 — 400С) повышением температуры тела. Больного беспокоит головная боль, слабость и головокружение. В ряде случаев регистрируются обморочные состояния и судороги в конечностях. Появляются боли в животе. Их локализация зависит от варианта течения данной формы заболевания. Рвота многократная, мучительная. Стул обильный, до 10 раз в сутки. Улучшение состояния больного отмечается через 2 — 4 суток.

Признаки и симптомы сальмонеллеза при тяжелом течении

При тяжелом течении сальмонеллез развивается стремительно. Уже в первые часы заболевания температура тела достигает 400С, сопровождается ознобами. В очень тяжелых случаях развивается гипер- и гипотермия, что говорит о возникновении нейротоксикоза и является неблагоприятным признаком в прогностическом отношении. На фоне токсикоза (в ряде случаев вместе с ним) появляются боли в животе режущего характера, мучительная тошнота, повторная рвота, иногда неукротимая. Стул частый (до 10 — 20 раз в сутки), водянистый, имеет зловонный запах, вначале обильный, а потом приобретает вид рисового отвара. Большое количество слизи и кровь в стуле говорит о вовлечении в патологический процесс толстого кишечника. Потеря жидкости и электролитов приводят к обезвоживанию организма. Кожные покровы становятся сухими, лицо осунувшееся, голос слабый. Больной выглядит обессиленным. Появляются тянущие боли в крупных мышцах и судороги. О поражении почек говорит снижение количества выделяемой мочи вплоть до анурии. Проведение дезинтоксикации, восполнение потерянной жидкости и электролитов — основа лечения тяжелой формы сальмонеллеза.

Рис. 4. Тошнота, рвота и сильные боли в животе — первые признаки пищевого отравления.

Признаки и симптомы при генерализованной (тифоподобная) форме сальмонеллеза

По клинике данная форма заболевания напоминает течение брюшного тифа и паратифов. Интоксикационный синдром резко выражен. Быстро развиваются симптомы угнетения деятельности центральной нервной системы. У больных появляется сильная головная боль, слабость и вялость, извращается сон (бессонница и возбуждение ночью, сонливость днем), развивается адинамия, сознание угнетено, возможно появления бреда и галлюцинаций. Температура тела повышается значительно (до 400С), носит постоянный характер, длится от 6 дней до 3 — 4 недель. На кожных покровах живота и туловища появляется розеолезная бледная сыпь. Пульс замедляется. Артериальное давление снижается. Увеличивается печень и селезенка.

Признаки и симптомы при септической форме сальмонеллеза

Данная форма заболевания развивается как сальмонеллезный сепсис. Резко нарастают симптомы интоксикации. Температурная кривая неправильного типа, потрясающие ознобы, профузный пот. Во внутренних органах возникают гнойные очаги. Печень и селезенка увеличиваются значительно. Сальмонеллезный сепсис протекает тяжело и длительно. Лечение затруднено. Прогноз неблагоприятный.

Бактериовыделение

Выделение сальмонелл во внешнюю среду после излечения называется бактерионосительством, может быть острым, хроническим и транзиторным.

• Чаще всего регистрируется острое бактериовыделение, когда выделение сальмонелл после клинического излечения продолжается до 3-х месяцев.
• Реже регистрируется хроническое бактериовыделение, когда выделение сальмонелл после клинического излечения продолжается более 3-х месяцев.
• В случае, когда в кале были обнаружены сальмонеллы 1 — 2 раза с последующими за этим многократными отрицательными результатами исследования кала и мочи, говорят о транзиторном бактериовыделении. Обязательным условием при этом является отсутствие клинических симптомов заболевания на протяжении 3-х месяцев, предшествующих этому эпизоду, а так же получение отрицательных результатов серологического исследования, выполненных в динамике.

Осложнения заболевания

Грозными осложнениями сальмонеллеза являются развитие коллапса, инфекционно-токсического шока, острой сердечной и почечной недостаточности, отека головного мозга, геморрагического синдрома, септических осложнений и дисбактериоза. Летальность при сальмонеллезе составляет 0,2 — 0,4%.

Рис. 5. На фото сальмонеллы.

Лечение сальмонеллеза

Лечение сальмонеллеза комплексное. Оно включает в себя этиологическую, патогенетическую и симптоматическую терапию. Зависит от степени поражения желудочно-кишечного тракта, возраста больного и его сопутствующей патологии. При легком и среднетяжелом течении лечение проводится на дому, при тяжелых формах — в инфекционном стационаре.

Сальмонеллез протекает по инвазивному типу, то есть бактерии размножаются не только на поверхности клеток эпителия кишечника, но и проникают в них (внутриклеточное размножение). В тонком и толстом кишечнике при заболевании возникает воспаление разной степени выраженности — от катарального до язвенно-некротического, что и определяет тяжесть развития болезни. Воспаление является причиной боли и появления рвоты. Ускоряется перистальтика кишечника и эвакуация его содержимого (диарея). В просвет кишечника поступает большое количество жидкости и электролитов: хлоридов, калия и натрия. Токсические соединения, попадая в кровь, являются причиной развития токсикоза. В ряде случаев сальмонеллы проникают в кровь, вызывая развитие бактериемии и сепсиса.

Таким образом, в основе лечения сальмонеллеза кроме борьбы с бактериями (антибактериальная терапия) лежит борьба с токсикозом и его профилактика, что достигается путем назначения сорбентов, проведения мероприятий по восполнению потерянной жидкости. Пробиотики помогают восстановить нарушенную в результате острой кишечной инфекции микрофлору.

Промывание желудка

В первые часы пищевого отравления прежде всего необходимо промыть желудок, для чего следует использовать 2% раствор натрия гидрокарбоната или слабо розовый раствор калия перманганата (марганцовка). Промывание осуществляется до чистых вод.

Сорбенты

Препараты этой группы абсорбируют на своей поверхности и выводят токсины, бактерии, вирусы и аллергены. Они снижают явления токсикоза и усиливают защитные свойства кишечной стенки. Сорбенты назначаются всем больным независимо от причин и тяжести пищевого отравления в самые ранние сроки. Они «обрывают» течение инфекционного процесса. Назначение сорбентов в более поздние сроки снижает уровень интоксикации и благотворно действуют на процесс восстановления микрофлоры кишечника. Отмена энтеросорбентов проводится при стойкой нормализации стула или его задержке в течение 2-х суток.

На фармацевтическом рынке в РФ присутствует большое количество сорбентов разных групп:

• Сорбенты углеродные (активированный уголь, Карбосфер, Карболонг, Карбовит и др.).
• Кремнийсодержащие энтеросорбенты (Смекта, Неосмектин, Полисорб, Силлард П, белая глина)
• Сорбенты химического происхождения (Энтеросгель, Энтеродез, Энтеросорб,).
• Сорбенты на основе природных и синтетических смол, синтетических полимеров и неперевариваемых липидов (Холестирамин, Холестипол, Холезивилам и др.).
• Природные органические сорбенты на основе пищевых волокон, лигнина гидролизного, хитина, пектинов и альгинатов (микрокристаллическая целлюлоза — МКЦ, Полифепан, Мультисорб, Экстралакт, Альгисорб, Зостерин, Микотон, Фильтрум-СТИ и др.).
• Комбинированные сорбенты имеют в составе два и более типов сорбентов или дополнительных компонентов (витамин С, ферменты, пробиотики, фруктоолигосахариды, лактулоза и др.), расширяющих спектр лечебного или профилактического действия энтеросорбента (Ультрасорб, Энтегнин-Н, Лактофильтрум, Фильтрум-Сафари, Рекицен-РД, Белый уголь, Эубикор и др.).

Рис. 6. На фото сорбенты Смекта и Активированный уголь.

Борьба с обезвоживанием (регидратация)

При диарее и рвоте больной теряет большое количество жидкости и электролитов (калия, натрия и хлоридов). В случае легкого течения сальмонеллеза или средней тяжести регидратация проводится оральным путем, при нарастании обезвоживания и тяжелом течении заболевания — путем внутривенного введения солевых растворов. Для оральной регидратации рекомендован прием готовых растворов, где электролитный состав и осмолярность сбалансированы.

• При водянистой диарее глюкозосолевой раствор растворяется с водой в соотношении 1:1.
• При выраженной рвоте соотношение составляет 2:1.
• При инвазивных диареях (что происходит при сальмонеллезе) 1:2.

Официальные препараты, рекомендуемые для оральной регидратации: Регидрон, Гастролит и Цитроглюкосалан. При компенсации обезвоживания у больного уменьшается жажда, нормализуется диурез, улучшается общее состояние. Для струйного введения используются такие растворы, как Ацесоль, Трисоль, Квартасоль, Лактосоль, Хлосоль, Меглюмин натрия сукцинат и др.

В случае недоступности официально рекомендованных препаратов раствор для регидратации можно приготовить в домашних условиях самостоятельно, для чего в 1 литре кипяченой воды следует растворить 1 чайную ложку соли, 1 чайную ложку питьевой соды и 2 столовые ложки сахара.

Рис. 7. Официально рекомендуемые препараты, использующиеся для регидратации Гастролит и Регидрон.

Использование Лоперамида при острых кишечных инфекциях не оправдано, так как этот препарат снижает моторику кишечника и способствует задержке в кишечнике возбудителей и их токсинов.

Антибиотики

Единого мнения на применение антибиотиков при сальмонеллезе (исключением являются тяжелые формы заболевания) нет. Причиной этого является то, что массивная гибель бактерий и всасывание их токсинов в кровь усиливает токсикоз. Кроме того антибактериальные препараты усугубляют развитие дисбактериоза, а значит снижаются фукциональные нарушения желудочно-кишечного тракта, а иммуносупрессия приводи к формированию затяжного течения заболевания.

При тяжелых формах сальмонеллеза назначение антибиотиков обязательно.

• Сальмонеллы проявляют чувствительность к фторхинолонам. Их золотым стандартом является Ципрофлоксацин. Показано так же применение Налидиксовой кислоты.
• Чувствительны сальмонеллы к Амикацину, Нетилмицину, Полимиксину, Канамицину, Гентамицину, Рифампицину.
• Чувствительны сальмонеллы к некоторым цефалоспоринам: Цефокситину, Цефуроксиму, Цефтриаксону, Цефотаксиму, Цефтазидиму, Цефепиму.

Пробиотики

При сальмонеллезе значительно страдает микрофлора кишечника. Назначение пробиотиков является обязательным в острый период заболевания и период восстановления. В группу пробиотиков входят различные препараты, содержащие живые микроорганизмы, их метаболиты и структурные компоненты, стимуляторы роста кишечной микрофлоры.

• Монокультуры пробиотиков содержат Колибактерии, Бифидумбактерии или Лактобактерии.
• Сорбированные пробиотики содержат 2 — 4 штаммов микроорганизмов. Они обработаны таким образом, что способны противостоять агрессивной среде желудка. В эту группу входят Линекс, Линекс форте, Линекс Иммуно, Аципол, Ацилакт и др.
• Группа пробиотиков, содержащих клеточную культуру полезных бактерий и простейшие грибки. К ним относятся Бактисуптил, Энтерол, Споробактерин и др.
• Группа пробиотиков, содержащих сорбент активированный уголь: Бифидумбактерин Форте, Флорин, Пробиформ и др.

Рис. 8. Пробиотики Линекс и Бифидумбактерин.

Затяжное течение сальмонеллеза

При затяжном течении заболевания назначается стимулирующая терапия. Нестероидные анаболики (калия оротат, метилурацил и др.) и поливитамины повышают резистентность организма больного к инфекции, стимулируют иммунитет, способствуют регенерации тканей.

Диета при сальмонеллезе

При сальмонеллезе рекомендован стол № 4. В первые дни заболевания диета щадящая, количество еды ограничено (голод не рекомендован). Через 4 — 5 дней диета расширяется. Подключаются мясные продукты и рыба в отварном виде или приготовленные на пару. Через 2 — 3 недели можно переходить на обычное питание.

Источник