Обструктивное сонное апноэ, или апноэ сна — это серьезное, потенциально жизнеугрожающее состояние, при котором во время сна повторяются эпизоды апноэ и гипопноэ как минимум 5-10 раз в час у взрослых (2 раза в час у детей) продолжительностью больше 10 секунд. Эти эпизоды возникают при полном или частичном закрытии просвета гортани в результате утраты тонуса мускулатуры верхних дыхательных путей. Данный синдром служит критерием повышенного риска анестезии из-за интраоперационного и послеоперационного состояния дыхательных путей.
Встречаемость клинически значимого апноэ сна среди взрослого населения составляет 15% у мужчин и 5% у женщин, несмотря на то, что у 90% пациентов данное заболевание не выявляется. Факторы риска включают:
- ожирение,
- мужской пол,
- постменопаузу (у женщин),
- гипертензию, в особенности некоррегируемую антигипертензивными средствами.
Сердечно-сосудистые осложнения апноэ сна включают:
- гипертензию,
- атеросклероз, который является причиной развития атеросклеротической энцефалопатии,
- инсульт,
- сердечную недостаточность, иногда с клиникой сердечной астмы,
- легочную гипертензию,
- аритмии.
Чаще всего местом обструкции является ротоглотка, однако нередко наблюдается распространение и на гортаноглотку.
Анестезия у больных с апноэ сна
А. При сборе анамнеза выясните наличие храпа, эпизодов чрезмерной дневной сонливости и указания на засвидетельствованные эпизоды апноэ. Апноэ сна следует предполагать в случаях артериальной гипертензии в анамнезе: половина пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией имеют апноэ сна и около половины пациентов с апноэ сна страдают артериальной гипертензией. Обычные находки у пациентов с апноэ сна:
- ожирение (первичное центральное, короткая шея и увеличенная окружность шеи),
- узкий рот,
- большой язычок (увула),
- генерализованная эритема и отеки тканей,
- увеличенные миндалины/аденоиды,
- макроглоссия,
- выступание верхней челюсти вперед,
- ретрогнатия,
- микрогнатия,
- нарушение носового дыхания.
У пациентов с ожирением окружность шеи служит независимым прогностическим фактором сонного апноэ. Золотой стандарт точной диагностики апноэ сна — полисомнографическое исследование.
Б. Успешное лечение апноэ сна устраняет апноэ и гипопноэ, храп и эпизоды пробуждения, вызванные этими респираторными проявлениями. У лиц с ожирением эффективно снижение массы тела, что требует времени. Для большинства пациентов терапией выбора будет создание постоянного положительного давления аппаратом СИПАП в носовых ходах. Ограничивающим фактором, определяющим согласие пациента, является шум устройства и неудобство маски. Избегание положения на спине эффективно более чем у половины пациентов. Хирургические вмешательства, наиболее частыми из которых является увулопалатофарингопластика, эффективны у 40-60% пациентов с апноэ сна, однако невозможно предсказать, у какого именно пациента хирургическое вмешательство будет иметь эффект. Тонзилэктомия и аденоидэктомия являются эффективными методами при наличии показаний к ним.
В. Препаратами, наиболее часто вызывающими западание мягких тканей ротоглотки, являются пропофол, тиопентал, наркотические анальгетики, бензодиазепины, небольшие дозы миорелаксантов и закись азота. У пациентов с апноэ сна рассмотрите возможность проведения регионарной анестезии с минимальной седацией или полным ее отсутствием, которая может помочь избежать необходимости применения седативных и наркотических препаратов как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Проведение интубации трахеи должно проводиться с учетом того, что она может оказаться сложной. Как показали исследования, апноэ сна и сложная интубация взаимосвязаны. Если выбрана общая анестезия, обсудите возможность интубации в сознании. В случае интубации пациента в сознании тщательно титруйте седативные препараты и анальгетики — пациенты с апноэ сна чрезвычайно чувствительны к данным препаратам. При интубации пациента под анестезией решающим моментом является преоксигенация. Подготовьтесь: придайте подходящее положение пациенту, эвакуируйте слизь из верхних дыхательных путей, обеспечьте наличие различных видов клинков и эндотрахеальных трубок разных размеров, зондов, ларингеальных масок и других вспомогательных приспособлений для поддержания проходимости дыхательных путей. Также должна быть доступна помощь другого анестезиолога, так как вентиляция маской может потребовать участия двух врачей, или, что хуже, сложится ситуация «невозможно вентилировать, невозможно интубировать».
Г. У пациентов, у которых риск трудной интубации оценен как высокий, следует ожидать и высокого риска осложнений при экстубации. Это означает, что следует экстубировать пациента после полного восстановления сознания. Положение с приподнятым головным концом (обратное положению Тренделенбурга) способствует снижению давления органов брюшной полости на диафрагму. К тому же, удаление эндотрахеальной трубки можно осуществлять по проводнику, что дает возможность проведения быстрой реинтубации. Наряду с риском обструкции дыхательных путей, пациентам с апноэ сна угрожает развитие отека легких, развивающегося вследствие отрицательного давления, который может протекать в тяжелой форме. При его развитии реинтубируйте пациента. Пациенты должны приносить с собой свои устройства СИПАП для постоянного положительного давления для применения их в палате посленаркозного наблюдения. Пациентов с выраженным апноэ сна в течение ночи после операции следует наблюдать в отделении интенсивной терапии.
Д. Наиболее частая причина апноэ сна у детей — гипертрофия миндалин и аденоиды. Факторами риска респираторных осложнений являются ассоциированное заболевание и уровень сатурации до операции ниже 80%. Назначение атропина в премедикацию может быть весьма эффективным в стратегии снижения риска у детей с тяжелым апноэ сна.
