Анемия и анестезия

0
17

Количественная оценка способности крови транспортировать кислород требует знания концентрации гемоглобина (Hb), и P50 (значение PaO2, при котором сатурация Hb составляет 50%). Hb переносит 1,39 мл кислорода (O2) на 100 мл крови. В плазме растворяется лишь 0,003 мл O2 на 100 мл крови, хотя именно этот кислород отображается значением PaO2. В норме P50 составляет 27 мм рт. ст., но у различных видов Hb значение P50 может значительно отличаться друг от друга. Доставка O2 к тканям сохраняется на должном уровне, если уровень 2,3-дифосфоглицерата (2,3-ДФГ) повышен (меньшее сродство Hb к O2), если отсутствуют повышенные потребности в O2 (проявляющиеся непереносимостью физических нагрузок) или повышен сердечный выброс (СВ). Существует мнение о приемлемости пониженного уровня гемоглобина у пациентов, которым предполагается проведение плановых оперативных вмешательств; проявите настороженность по поводу заболеваний костного мозга, на это может указывать стабильное состояние пациента с хорошей толерантностью к низкой концентрации Hb. Проконсультируйтесь с гематологом, особенно в осложненных случаях.  

Стратегия анестезии у больных с анемией

А. Определите причину анемии (нарушение продукции, чрезмерное разрушение эритроцитов, кровопотери или сочетание этих причин). При первичных гематологических заболеваниях в процесс может быть вовлечены тромбоциты и гранулоциты, что повышает риск коагулопатий и инфекционных осложнений. Наличие антител при гемолитической болезни могут затруднять переливания крови. Многие хирургические пациенты имеют очевидную кровопотерю (травма, оперативные вмешательства, другие инвазивные процедуры, множественные заборы крови на анализ (7-10 мл)). Другие распространенные причины анемии включают почечную недостаточность, злокачественные опухоли желудочно-кишечного тракта, инфекции или интоксикации. У пациентов, перенесших различные хирургические методы лечения ожирения, возможен дефицит железа, витамина B12 и других питательных веществ. Пернициозная анемия — не редкость у пожилых пациентов, при этом могут наблюдаться сопутствующие неврологические нарушения. Хроническая анемия, как правило, переносится легче, в частности за счет повышения содержания 2,3-ДФГ. Недоношенные дети и новорожденные имеют более низкие значения P50, поэтому им требуется более высокая концентрация Hb. У младенцев и детей следует заподозрить железодефицитную анемию (дети дошкольного возраста, пьющие молоко) и физиологическую анемию (2-5-й месяц жизни). Б. Предоперационная трансфузия может потребоваться, если причиной анемии является активное кровотечение, которое продолжается вплоть до выполнения хирургической коррекции, а также при наличии симптомов ишемии, свидетельствующих о недостаточной доставке кислорода (стенокардия, застойная сердечная недостаточность, переходящие неврологические нарушения или перемежающаяся хромота). Если очевидна необходимость трансфузии, по возможности проведите ее в предоперационный период, так как признаки и симптомы трансфузионных реакций едва различимы и могут маскироваться анестезией. Трансфузия не является полностью безопасной процедурой, все еще случаются заражения инфекциями, передающимися через кровь. Снизилась заболеваемость вирусными гепатитами А, В и С; риск заражения гепатитом в настоящее время составляет < 0,001% на одну дозу. В настоящее время более распространенной стала прямая сдача крови друзьями и родственниками, но переливание такой крови необязательно безопаснее. Предоперационный забор и сохранение собственной крови пациента позволяют избежать риска инфицирования, но не могут быть осуществлены у пациентов, уже страдающих анемией. Реология крови становится оптимальной при достижении значения гематокрита (Ht) приблизительно в 30%. Пациентов, готовящихся к плановому оперативному вмешательству, у которых неожиданно обнаружилась анемия, необходимо обследовать до обсуждения возможности трансфузии. Назначение эритропоэтина в предоперационном периоде при некоторых видах хронических анемий повышает уровень Hb или Ht. В. Выберите анестезиологическую методику, подходящую для данного оперативного вмешательства. Оцените вероятность массивной кровопотери и необходимость трансфузии в интраоперационном периоде. Постановка артериального или центрального венозного катетера облегчает забор образцов крови для определения уровня Hb. Помните, что у пациентов с анемией продолжительность действия местных анестетиков может быть снижена (в частности из-за повышения сердечного выброса и более интенсивной абсорбции местного анестетика). Г. Избегайте состояний, которые приводят к смещению кривой диссоциации Hb влево, повышают сродство Hb к O2 и снижают доставку кислорода к тканям (гипотермия, респираторный алкалоз, острый метаболический алкалоз или хронический ацидоз).

Джозеф Р. Холахан  

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here

Этот сайт использует Akismet для борьбы со спамом. Узнайте, как обрабатываются ваши данные комментариев.